垂體后葉素誘發腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者心血管反應的研究進展

王海霞 陳麗

垂體后葉素誘發腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者心血管反應的研究進展

王海霞 陳麗

近年來，為了減少腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中出血，常在宮體局部注射垂體后葉素。然而在臨床工作中卻發現注射垂體后葉素后會引起患者劇烈的血流動力學波動，增加心血管反應的發生率。提高對垂體后葉素誘發腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者心血管反應的重視，減少或避免因其導致的劇烈的血流動力學波動，有助于提高麻醉質量和圍術期安全性。本文結合相關文獻，就垂體后葉素誘發的心血管反應的臨床表現、可能機制及近年來臨床上的處理方法作一綜述。

垂體后葉素；腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術；心血管反應

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，30～50歲婦女多發，育齡期婦女的發病率已上升至70%[1]。以往采用子宮切除的治療方法，隨著女性對生活質量要求的不斷提高，大多數子宮肌瘤患者希望保留子宮，維持完整的生理功能。腹腔鏡手術因其創傷小、疼痛輕、恢復快，較開腹手術有顯著優點，越來越多的患者選擇腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術[2]。但腹腔鏡下剔除子宮肌瘤往往出血多，不易止血。既往術中用縮宮素止血，近年來發現用垂體后葉素止血效果更好。垂體后葉素可減少術中出血量，縮短手術時間，其作用是值得肯定的，但不容忽視其藥理特性對血流動力學影響帶來的潛在風險。

1 垂體后葉素誘發的心血管反應

目前研究表明，宮體局部注射垂體后葉素引起患者劇烈的血流動力學波動，甚至是致命性的并發癥[3]。張琦等[4]研究表明，宮體局部注射垂體后葉素后首先表現為迅速短暫的血壓下降、心率增快，隨后出現長時間血壓升高、心率減慢。Matthias等[5]也報道了宮體局部用藥早期出現此類低血壓變化。Shimanuki等[6]研究則顯示，注藥后即刻血壓升高。趙國勝等[7]研究也表明，子宮肌層注射垂體后葉素后血壓明顯升高，心率反射性降低。耿桂啟等[8]研究表明，子宮肌壁注射垂體后葉素在引起血流動力學變化的同時可延長患者的QT間期。Hobo等[3]報道宮體局部注射垂體后葉素后可能導致肺水腫、心動過緩甚至心臟驟停等致命性的心肺并發癥。在一些心功能較差或合并有其他心腦血管疾病的患者，這種短暫而劇烈的循環波動，可能引起心腦血管意外，對患者的康復是極其不利的。

2 宮體局部注射垂體后葉素誘發心血管反應的可能機制

2.1 垂體后葉素的藥理特性 垂體后葉素從動物腦垂體后葉提取，為水溶性多肽類，成分為血管加壓素(vasopression，VP)和催產素(oxytocin)。垂體后葉素作用時間較短,半衰期約為

10～20min。人體應用最大劑量20U。

注射垂體后葉素后引起的血壓下降、心率增快主要是催產素的作用。研究表明大劑量催產素可短時間內直接擴張骨骼肌血管及內臟血管，催產素受體廣泛存在于脈管系統和血管內皮細胞,被激活后可致血管舒張，同時局部注射后子宮劇烈收縮引起腹腔迷走神經張力增強，血管擴張，兩種機制均可造成用藥早期血壓驟降，心率反射性增快[9]。此過程血壓、心率變化劇烈，但呈現一過性，持續時間短。

注射垂體后葉素后引起的血壓升高主要是血管加壓素的血管收縮作用，其可能機制有：（1）激活血管平滑肌上的V1受體，增加細胞內的Ca2+濃度[10]。血管加壓素主要作用于血管加壓素V1受體，其廣泛分布于子宮平滑肌細胞膜及血管平滑肌細胞膜。宮體局部注射垂體后葉素引起子宮平滑肌強烈收縮的同時，部分垂體后葉素經微循環入血，作用于血管平滑肌細胞膜上的血管加壓素V1受體，通過激活Gq/G11磷酸化酶C引發血管平滑肌胞膜鈣離子內流，造成全身微血管，小動脈，小靜脈收縮，血管外周阻力增加從而使血壓升高，心率反射性減慢。（2）血管加壓素與兒茶酚胺一樣激活激活Ca2+通道[11]，使血管平滑肌細胞內的Ca2+濃度升高影響血管收縮功能，血管加壓素還可減少NO及第二信使環一磷酸鳥苷（cGMP）生成，抑制血管舒張。（3）阻滯血管平滑肌細胞膜上K+通道的激活，使K+外流減少，細胞去極化，Ca2+內流增加，血管收縮[11-12]。（4）促進促腎上腺皮質激素（ACTH）釋放，升高皮質醇水平[12]。糖皮質激素并不能直接引起血管收縮，但必須有少量糖皮質激素存在，兒茶酚胺的縮血管作用才能表現出來。

2.2 垂體后葉素與二氧化碳氣腹的協同作用 除了上述垂體后葉素本身引起的影響以外，還可能與二氧化碳氣腹協同作用，引起血流動力學波動。

在CO2氣腹中，腹內壓增加，氣道壓力升高及CO2吸收入血，從而激發神經系統、內分泌系統和心血管系統的反應。氣腹后，腹內壓升高，周圍靜脈阻力上升，腹主動脈受壓，造成體循環阻力增加。同時，CO2經腹膜等臟器吸收入血中使CO2分壓（PaCO2）升高；腹內壓升高，膈肌上抬等機械因素直接影響肺功能，使CO2儲留，PaCO2進一步上升，可導致或加重高碳酸血癥。CO2對心血管系統的直接作用是抑制心肌收縮，抑制平滑肌收縮，使小動脈擴張。而PaCO2上升甚至高碳酸血癥對心血管系統的間接作用是引起腎上腺素、去甲腎上腺素和垂體加壓素等的分泌增加[13]，導致心肌異常的變時和變力效應，使其對心血管系統的總體作用以間接作用占主導，結果是心率加快，心輸出量（CO）增加。另外，CO2還可能直接興奮頸動脈體和主動脈體的化學感受器，使皮質下交感神經興奮，循環中腎上腺素和去甲腎上腺素水平增高，參與調節全身血流動力學改變。

3 預防和緩解垂體后葉素誘發的心血管反應的方法

目前緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中血流動力學波動是從手術刺激、應激反應及垂體后葉素自身的影響等考慮的，包括加深麻醉、血管活性藥物預處理以及聯合應用催產素等方法。

3.1 加深麻醉 （1）丙泊酚等靜脈麻醉藥 丙泊酚是一種起效迅速、作用時間短、清醒快、不良反應少的靜脈麻醉藥。丙泊酚對心血管系統有明顯的抑制作用，可使動脈壓顯著下降，CO、每博指數和總外周阻力降低，而且還具有降低交感神經活性的作用，丙泊酚能有效抑制應激反應及與應激反應有關的激素水平的增加，從而保持血壓及心率的平穩[14]。（2）七氟醚等吸入麻醉藥七氟醚是一種新型的吸入麻醉劑，具有血氣分配系數低、無刺激性、誘導過程平穩和蘇醒快等優點。七氟醚對循環系統有劑量依賴性的抑制作用，血壓隨吸入濃度的增高而降低，左心室收縮功能降低。血壓降低與心排出量減少、阻力血管擴張有關。（3）芬太尼及其衍生物研究表明阿片類藥物能緩解傷害性刺激，舒芬太尼和芬太尼同是強效的阿片類鎮痛藥，舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，因其脂溶性更強，其與阿片受體的親和力更強，故其作用效應也強，并且具有起效快、心血管系統功能穩定、無組胺釋放等優點[15]。在氣腹前適量追加芬太尼或舒芬太尼，明顯加強了鎮痛效果，加深了麻醉深度，維持了氣腹前后血流動力學的平穩。

3.2 血管活性藥物預處理 （1）研究表明子宮局部注射垂體后葉素前5min靜脈注射烏拉地爾0.5mg/kg可有效預防垂體后葉素誘發腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者的心血管反應[16]。烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重降壓作用。外周主要阻斷突觸后α1受體，使血管擴張顯著降低外周阻力。同時也有較弱的突觸前α2受體阻滯作用，阻斷兒茶酚胺的收縮血管作用；中樞作用主要通過激動5羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調節而降壓。在降血壓的同時，一般不會引起反射性心動過速。烏拉地爾對血壓正常者沒有降壓作用。不會產生耐藥性，不會發生反跳性高血壓。（2）研究顯示子宮局部注射垂體后葉素后2min靜脈注射佩爾地平0.005mg/kg可有效防御垂體后葉素誘發的心血管反應[17]。佩爾地平為二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，通過抑制血管平滑肌電壓依賴性鈣通道，抑制鈣離子內流入血管平滑肌細胞，從而擴張血管發揮降壓作用。佩爾地平可增加冠狀動脈血流，改善心肌氧供，對心臟影響小于其他類降壓藥物。佩爾地平靜脈注射降壓迅速，常伴反射性心率加快。

3.3 聯合應用催產素 催產素能直接興奮子宮平滑肌加強子宮的收縮力，而大劑量催產素能直接擴張血管，引起血壓下降。研究發現子宮肌層注射垂體后葉素3U，催產素10U入400～500mL大瓶靜脈滴注，催產素10U入莫非氏壺靜脈滴注后循環波動小，出血量少，充分發揮了垂體后葉素與催產素的收縮子宮止血的作用，同時抵消了兩種藥物單獨應用對外周血管的應用，避免了劇烈的循環波動[7]。

4 結語

垂體后葉素誘發腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者心血管反應的機制尚不完全清楚，目前臨床上的緩解方法有鎮靜鎮痛藥物等加深麻醉和烏拉地爾、佩爾地平等不同降壓藥物的預處理以及聯合應用催產素。在臨床工作中，雖可通過加深麻醉和降壓藥物預處理的方法來對抗垂體后葉素引發的血壓急劇升高，但在實際操作中，因難以準確把握藥物的劑量與濃度造成血流動力學維持不穩定，波動較大，甚或可能因為藥物過量反而出現低血壓。

如何在注射垂體后葉素前預處理患者的血壓，使其之后仍能維持在理想的區間波動，提供較為穩定的血流動力學，是臨床麻醉工作面臨的問題。未來需要大量相關臨床實驗研究，為垂體后葉素誘發腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者的心血管反應的機制及預處理方法提供依據。

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In recent years, in order to reduce intraoperative bleeding during laparoscopicmyomectomy, pituitrinusuallywas injected into the site of hysteromyoma. However, in clinical work, we found that hemodynamic fluctuations were caused after the injection of pituitrin and the incidence of cardiovascular responses were also increased.To highlight the importance of pituitrin-induced cardiovascular responses in patients undergoing laparoscopic myomectomy, decrease or avoid the hemodynamic fluctuations induced by it，which is helpful of improvingthe quality of anesthesia and perioperative safety.In this review，we describe the clinical feature, possible mechanism and recent treatment of pituitrin-induced cardiovascular responses referring some related literature.

Pitutrin；Laparoscopic myomectomy；Cardiovascular response

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.005

山西 030001 山西醫科大學 （王海霞） 山西醫科大學附屬第二醫院麻醉科 （陳麗）

陳麗 E-mail：chenli7623@163.com