關于深化醫藥衛生體制改革的幾點思考

葛鋒 王陸軍

關于深化醫藥衛生體制改革的幾點思考

葛鋒 王陸軍

在新一輪醫藥衛生體制改革進入深水區的形勢下，對深化醫改提出了改革公立醫院補償機制，增加對公立醫院的投入；新醫改的實施政府必須有所作為；建立醫務職工工資正常增長機制，穩定醫務職工隊伍；新聞媒體要堅持客觀公正的輿論導向，尊重醫學科學、尊重醫務工作者；國家基本藥物制度與醫保報銷掛鉤；以嚴格的監督處罰制度，加強醫德醫風建設管理；加強農村衛生人才建設等7點思考及建議。

醫藥衛生體制改革；補償機制；激勵機制；基本藥物制度；醫德醫風；農村衛生人才

2009年，隨著《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》及《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011)》的出臺，標志著我國新一輪醫藥衛生體制改革拉開了序幕。新醫改實施以來，取得了許多重大突破，成果明顯，為下一步深化醫改打下了堅實基礎。但醫改是一個紛繁復雜的系統工程，涉及面廣，還有很多體制性、結構性的難題沒能突破，在醫改進入深水區的形勢下，需要不斷調整和完善。針對推進改革面臨的挑戰，我們對深化醫改進行了一些思考，并提出一些相應建議。

一是持續加大對公立醫院的投入，深化公立醫院補償機制改革。目前，醫院普遍面臨多重矛盾的擠壓。政府認為，公立醫院就要以公益為主，不能在利益上考慮太多；人民群眾也普遍認為，公立醫院是人民的醫院，要讓老百姓看得起病。但是公立醫院公益性的實現，需要政府加大對公立醫院投入力度。雖然，2009年新醫改方案出臺后，國家承諾為醫改投入8500億元，我國公共財政支出中，衛生支出的比重逐漸提高，從2008年的4.4%，提高到2011年5.8%[1]。但事實上，政府財政對公立醫院的投入卻未見明顯增加，政府投入一般只占到醫院收入的7%左右，還有93%要完全靠醫院通過市場行為來解決，不利于從根本上扭轉醫療機構過度逐利的行為。尤其是，像傳染病醫院、精神病醫院、職業病醫院等專科性醫院，如果政府在這一塊投入嚴重不足，會引發社會危機，影響整個社會的和諧穩定。因此，在深化醫改的過程中，尤其是在進行補償機制改革，取消藥品加成政策后，公立醫院減少的收入，政府要通過加大對公立醫院的投入來補償，并建立與完善科學、合理并切合實際的政府財政補償方式，用制度化對公立醫院實行補償，讓公立醫院回歸公益性，讓百姓切實享受到醫改帶來的成果和實惠[2]。

二是新醫改的實施，政府必須有所作為。改革開放以來，醫療產業已然形成龐大市場，醫療機構也無法回避無處不在的市場。但保障百姓利益、提高健康水平，僅靠市場顯然是不行的，政府必須有所作為。特別是，新醫改方案明確了醫藥衛生體制改革要始終貫穿堅持醫療衛生公益性這條主線，明確了新形勢下醫療衛生工作的發展道路是以政府為主導。因此，政府必須依據社會經濟發展的規律，運用衛生經濟政策以及法律手段等適當干預醫療衛生服務市場，彌補市場不足[3]，從而理清政府和市場的責任邊界，明確哪些事該政府做，哪些該交給市場，政府管多少以及應該怎么管，通過政府有形的手和市場無形的手有效配合，引導醫療衛生服務市場健康有序可持續發展，從而發揮政府的主導作用，從根本上搞好關乎民生的醫療衛生體制改革和相關配套機制改革。

三是建立醫務職工工資正常增長機制，這是穩定醫務職工隊伍，穩妥推進醫改的不可忽視的重要內容。我國醫改最關鍵的是600萬醫務工作者，怎么讓他們在醫改中起到主力軍的作用？如果新醫改不能調動醫務工作者的積極性和參與性，新醫改各項政策落實只會成為“空中樓閣”，不會成功。而目前的醫改方案中十分強調醫務人員的責任與義務，這是完全應該的，但同時卻忽略了他們應有的權利，在患者反映“看病難”“看病貴”問題的同時，責任重、執業環境差、壓力大、薪酬滿意度低等職業現象也在醫務人員中普遍存在[4]。在推進醫藥衛生體制改革時既要考慮到人民群眾的利益，也要考慮到醫務人員的利益。新醫改中對醫務人員的地位、作用、權益等沒有太多涉及，對醫務人員的待遇如工資、養老保障、醫療保障等沒有表述。現在，政府正逐步推行公務員陽光工資，以高薪養廉、杜絕灰色收入和不正當收入乃至非法收入。原本能力地位都相對較高的醫務人員，雖然在超負荷工作，但由于掛號費和手術費及其低廉，而且多年不調整，醫生不能從自己的超負荷勞動中獲得應得的、能夠維持其有尊嚴生活的合理合法收入，一段時間下來，失衡心理和悲觀心態在這一群體中的彌漫和加劇。因此，在深化醫改的過程要逐步提高醫務人員的待遇，調動醫務人員的積極性、創造性，讓他們能全心全意支持醫改、投入醫改。

四是新聞媒體要堅持客觀公正的輿論導向，尊重醫學科學、尊重醫務工作者，讓“醫患雙方是共同對抗病魔的同一個戰壕里的戰友”的思想深入人心。有些媒體為了迎合群眾心理，不對醫院及醫務人員的忘我奉獻的工作進行正面報道，常常利用診療過程中的一些瑕疵進行失衡的負面報道，嚴重損害了醫院及醫務工作者的社會公信力，加深了患者對于醫院及醫生的不信任，患者及其家屬對于醫生進行人格污辱，甚至人身傷害的事件也經常發生。因此，首先，要堅持正確輿論導向。新聞媒體在關于醫患事件的報道中，要以構建和諧醫患關系為責任和使命，用好媒介的信息傳播工具，既在具體事件的報道中秉承客觀、公正、真實、全面的原則，又在醫患事件的整體性報道中承擔總體真實、客觀、公正的媒介責任[5]，不能因為吸引讀者“眼球”，片面地或帶有偏見進行報道，制造出所謂的“轟動效應”。其次，要宣傳衛生界的主流現象和主流思想。新聞媒體應著力宣傳醫德高尚、醫術精湛醫師的正面典型，增強醫患之間的信任感，尊重醫務工作者的辛勤勞動，不要只在“非典”流行時，才來說醫務人員是“最可愛的人！”，平時不能“妖魔化”。第三，新聞媒體應承擔起醫學科普教育和法律宣傳責任，客觀宣傳醫學科學的不確定性、特殊性和高風險性，倡導理性對待醫療糾紛，按照程序依法處理醫療糾紛。第四，政府從體制上進行扶持非常重要。目前，很多地區成立了政府主導的“醫患糾紛調處中心”，政府通過大調解機制有效化解醫患糾紛，使得“醫鬧”失去生存土壤的做法，使我們看到了政府在相關問題上進一步作為的曙光。我們迫切希望政府相關職能部門能夠切實從患者利益和醫院利益兩個方面考量與權衡，出臺更多更好的類似政策。

五是建議國家基本藥物制度與醫保報銷掛鉤。隨著城鎮職工基本醫療保險制度的建立和推廣，具備報銷作用的醫保目錄被廣泛采用，而基本藥物目錄未能成為藥品報銷的依據，與醫療保障體系“脫鉤”。在這種現實情況下，國家基本藥物目錄的實質性作用一直未能充分發揮，遭到“冷遇”，醫保目錄卻被醫院、患者更為關注。而在發達國家，70%以上的藥品是由公共機構通過報銷和其他機制資助的，比如澳大利亞藥品補助制度覆蓋了市場上90%的藥品[6]。因此，建議制定統一的國家藥物基本目錄，合并國家基本藥物目錄和醫保藥物目錄，或者將醫保目錄、農村合作醫療基本目錄等作為基本藥物目錄子目錄，將基本藥物的使用與醫保支付制度掛鉤，簡化操作流程，增強實施基本藥物制度的實效性。通過基本藥物制度和基本醫療保險制度的有效銜接，不僅能夠促進制度本身的完善，同時將推動我國醫療衛生體制改革目標早日實現[7]。

六是要嚴格醫德醫風建設管理。目前，由于醫療體制改革中的矛盾，由于“向錢看”的利益驅使，部分醫院及醫務人員職業道德下降，“大處方”“回扣藥”等均加重群眾看病的負擔，同時也影響到醫療質量。因此，應加強對各級各類醫療機構的醫德醫風建設和管理，除了加強教育外，還要建立嚴格的監督處罰制度并加以落實，使醫務人員遵守醫德規范，抵制各種不良的社會惡習，樹立良好的職業道德，做好患者生命和利益的守護神。

七是要加強農村衛生人才建設。隨著醫改的全面推行，農村的醫療需求正被激發出來，農村衛生人才的缺口將是巨大的[8]。但是由于缺少規范合格的農村醫務人員，很多農民不愿意在鄉鎮衛生院就醫，他們前往縣以上醫療機構看病，鄉鎮衛生院作為新型農村合作醫療制度的“減壓閥”作用失靈，出現新型農村合作醫療制度的財政支付壓力不斷加大，而農民享受的實惠卻相對越來越少的怪現象。農村醫療人才匱乏已成為阻礙新醫改以及新型農村合作醫療制度長期安全運行的一個重要隱患，也極大地影響新農合醫療地區的醫療保障狀況。因此，要通過建立農村衛生人員培訓、培養機制，培養一大批素質好、實用性強，能夠回到農村去的醫療人員。同時，政府制訂落實有關扶持或優惠政策，長期穩定新農合醫療隊伍。如農村醫務人員歸屬事業編制，保障其工資等福利待遇；農村醫務人員每3年左右可免費送城市三級醫院培訓進修，提高業務水平等，從而根本解決農村醫療人才缺乏問題。

[1] 李玲，陳秋霖.理性評估中國醫改三年成效[J].衛生經濟研究，2012（5）:7-12.

[2] 徐新海.杭州市公立醫院財政投入分析[J].醫院管理論壇，2014（6）:11-13.

[3] 曹永福.深化醫改政策中有關“政府主導”幾個需要澄清的誤區[J].山東大學學報(哲學社會科學版)，2014（1）:148-154.

[4] 劉林艷，蔣超瑛，董政軍，等.新形勢下影響醫務人員積極性的相關因素調查和對策研究[J].中國醫學倫理學，2014，27(3):422-424.

[5] 江凌，儲葭楊.試論媒體在醫患事件報道中的社會責任[J].新聞傳播，2013（9）:12-14.

[6] 覃正碧，汪志宏，程剛，等.國家基本藥物制度的現狀及其完善對策探討[J].中國藥房，2008，19(14):1041-1044.

[7] 商明敬，馮躍林，伍林生，等.重慶市基本藥物制度與基本醫療保險制度并行下的銜接策略探討[J].現代醫藥衛生，2014，30(5):787-788.

[8] 任嵩，劉露，江啟成，等.我國農村衛生人力資源現狀與問題分析[J].中國衛生事業管理，2013（12）:912-914.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.007

江蘇 226006 江蘇省南通市第三人民醫院 （葛鋒 王陸軍）

王陸軍 E-mail：lujunwangw@163.com