CT和超聲對(duì)腹部臟器閉合性外傷的診斷評(píng)價(jià)

CT和超聲對(duì)腹部臟器閉合性外傷的診斷評(píng)價(jià)

馬玉明1張學(xué)花2

(1寧夏固原市中醫(yī)醫(yī)院放射科寧夏固原756000；

2寧夏中衛(wèi)市第三人民醫(yī)院超聲室寧夏中衛(wèi)755000 )

摘要目的：探討CT、超聲及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腹部臟器閉合性外傷的診斷價(jià)值。方法：對(duì)經(jīng)手術(shù)或臨床綜合治療證實(shí)為腹部臟器外傷的37例患者51處損傷的CT和超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：在51處損傷的臟器中，CT平掃診斷準(zhǔn)確48處，占94.11%；平掃+部分增強(qiáng)掃描診斷準(zhǔn)確50處，占98.03%；超聲診斷準(zhǔn)確46處，占90.01%；在15處復(fù)合臟器損傷中，CT平掃診斷13處，占86.67%，平掃+部分增強(qiáng)掃描診斷14處，占93.33%；超聲診斷12處，占80.00%。結(jié)論：CT和超聲對(duì)腹部臟器閉合性外傷的診斷價(jià)值是值得信賴的，兩者診斷準(zhǔn)確率差別不大，絕大多數(shù)情況下無(wú)需聯(lián)合應(yīng)用，部分損傷需在CT平掃的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增強(qiáng)掃描。

關(guān)鍵詞CT；超聲；腹部臟器；閉合性外傷

作者簡(jiǎn)介：馬玉明，男，1979，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，寧夏固原市中醫(yī)醫(yī)院放射科。

【中圖分類號(hào)】R445.3

1. 資料與方法

1.1 一般資料 篩選我院近5年間經(jīng)手術(shù)或臨床綜合治療證實(shí)為腹部臟器外傷性損傷并且首診都做了CT和B超檢查的37例患者，男25例，女12例，年齡5～78歲，平均40歲，均有明確的外傷史，CT首次就診時(shí)間為入院后2h～2d；B超首次就診時(shí)間為入院后30min～24h。

1.2 方法 CT掃描機(jī)為SOMATOM perspective 128層螺旋CT機(jī)。患者取仰臥位，自膈頂掃描至腎下級(jí)，部分掃描至恥骨聯(lián)合部。掃描參數(shù)為：管電壓130kV，智能毫安，螺距1.5。所有病例常規(guī)CT圖像層厚均勻5mm ，并行層厚1mm，間隔1mm重建，重建數(shù)據(jù)在工作站進(jìn)行MPR等后處理觀察。CT增強(qiáng)掃描所用造影劑為碘海醇，劑量25～85ml。B超所用儀器為SIEMENS Antares型超聲診斷儀，探查方法，患者平臥位或側(cè)臥位，對(duì)腹部進(jìn)行縱、橫、斜等多方位、多切面掃查，重點(diǎn)探查損傷的臟器。

2. 結(jié)果

診斷脾損傷25處，肝損傷17處，胃小腸損傷3處，胰損傷1處，腎挫裂傷損傷3處,后腹膜血腫2處。除單純性肝損傷5處、脾挫傷3處及單純性腎挫傷2處采取保守觀察治療外，其余41處均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。脾損傷25處： CT平掃診斷24處，另外1處脾挫傷，為增強(qiáng)后診斷；超聲診斷24處，1處動(dòng)態(tài)觀察診斷。其中單純性脾挫傷3處，脾挫裂傷并包膜下血腫12處，脾實(shí)質(zhì)血腫4處，脾真性破裂6處。肝損傷17處： CT平掃診斷15處，另外2處為增強(qiáng)掃描后診斷；超聲診斷14處，2處動(dòng)態(tài)觀察診斷。胰腺損傷1處： CT平掃顯示胰體部局部密度減低，邊界欠清，相應(yīng)部位椎體爆裂骨折；超聲未能明確診斷。胃、小腸損傷3處：CT診斷3處，一處在腸系膜根部見(jiàn)小腸壁明顯增厚，內(nèi)有高低不等的混雜密度影。一處臨床有較典型的胃腸穿孔表現(xiàn)，但多次立位胸腹聯(lián)合透視均未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，后口服碘水充盈腸道行CT掃描，在小網(wǎng)膜囊內(nèi)見(jiàn)造影劑溢出，形態(tài)不規(guī)則，其周并可見(jiàn)少量氣體影；此類患者超聲像圖無(wú)特征性改變，部分可見(jiàn)腹腔積氣或積液，本組病例超聲提示1處。腎挫傷3處：CT及超聲均明確診斷。腹膜后血腫2例：CT及超聲都明確診斷。復(fù)合性損傷：本組15處，肝、脾復(fù)合傷3例7處，脾、腎、胰腺及胃腸道復(fù)合傷1例4處，脾、腎及腹膜后復(fù)合傷1例4處。其中CT平掃診斷12處；超聲診斷11處。

3. 討論

腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷，主要見(jiàn)于肝、脾、腎實(shí)質(zhì)的破裂損傷伴有腹腔積血。空腔臟器的損傷，主要見(jiàn)于胃、腸破裂伴有腹腔積氣及積液或膀胱破裂伴腹腔積液。腹膜后血腫主要見(jiàn)于骨盆及脊柱骨折或嚴(yán)重的腹部復(fù)合性損傷[1]。

腹腔閉合性損傷中以肝、脾、腎創(chuàng)傷最為常見(jiàn)，也是腹腔損傷后死亡的主要原因，因此應(yīng)作為首要的觀察對(duì)象，典型的CT及聲像圖診斷并不困難，但部分腹部閉合性損傷患者早期，或不能配合的患者及胃腸道氣體較多的患者，CT平掃及超聲對(duì)部分損傷不能診斷。CT須配合增強(qiáng)掃描觀察；超聲必須動(dòng)態(tài)觀察。本組有多處遲發(fā)性實(shí)質(zhì)臟器破裂患者就是在3～5h后，甚至數(shù)天后，才被診斷出來(lái)。CT平掃漏診或誤診的大部分為創(chuàng)傷較嚴(yán)重患者，不能配合，呼吸運(yùn)動(dòng)偽影較明顯，難以鑒別挫裂傷或偽影；超聲漏診的數(shù)處患者，均為當(dāng)時(shí)探查臟器破裂不明顯，腹腔積液量極少，跟蹤觀察間隔期較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者閉合性損傷遲發(fā)性內(nèi)臟出血而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)于肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷要注意包膜是否完整，其內(nèi)部實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)有否變化，診斷有無(wú)破裂及破裂程度，腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)有無(wú)游離的液體；胰腺位置較深周圍腸道氣體較多,超聲往往探查不理想 ，懷疑胰腺損傷的患者，應(yīng)首選CT檢查[2]。如果患，者伴有休克癥狀，而腹部無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，則還必須檢查胸腔及心包腔；腹腔積液少，而無(wú)明顯臟器破裂的保守治療病例，一定要跟蹤觀察。

空腹臟器受損，應(yīng)在排除了實(shí)質(zhì)性臟器破裂之后，仔細(xì)觀察腹腔積液的多少，分布情況及仔細(xì)辨別腹腔有否游離氣體來(lái)作出診斷。雖然CT及超聲不能直接顯示空腔臟器損傷，但局部的積液及游離氣體可間接診斷。CT必要時(shí)可口服可吸收陽(yáng)性造影劑后再行掃描，以明確診斷損傷部位。胃腸道損傷由于范圍較廣，且腸道內(nèi)氣體影響明顯，超聲診斷較為困難，本組收集的3處病處，超聲僅提示1處。閉合性損傷，如果盆腔及腹腔內(nèi)有大量積液，而患者休克癥狀不明顯，CT及超聲探查也無(wú)明顯的實(shí)質(zhì)性臟器的真性破裂，膀胱又呈高度充盈狀態(tài)，應(yīng)考慮有膀胱破裂的可能，因?yàn)槌溆陌螂讖埩^高，在受到外力的沖撞時(shí)，骨折斷端易刺破膀胱壁。

腹膜后血腫一般患者出血癥狀較嚴(yán)重，且還伴有其他臟器的損傷，或銳器直接損傷，診斷并不困難。本組2處病處，1處合并脊柱及多個(gè)臟器損傷，一處為后背部尖刀刺傷。CT及超聲均明確診斷。

總之，CT和超聲能清晰的顯示腹腔臟器損傷的部分和程度，并能做出準(zhǔn)確的分型診斷，對(duì)腹腔及腹膜后出血也很敏感，在腹部閉合性損傷的診斷應(yīng)用中具有很高的價(jià)值。但也有相對(duì)局限性，CT主要是部呼吸運(yùn)動(dòng)偽影及未做腸道準(zhǔn)備下胃腸道顯示欠理想；超聲空腔臟器損傷后胃腸氣體干擾影響滿意探查，不能確定具體損傷部位及實(shí)質(zhì)性臟器的破口有的難以顯示[3]。對(duì)于臨床高度懷疑胰腺或胃腸道損傷的患者，應(yīng)行CT平掃+增強(qiáng)掃描，并在工作站進(jìn)行多平面、多方位觀察；臨床癥狀明顯而CT及超聲未見(jiàn)明顯異常的患者，應(yīng)超聲動(dòng)態(tài)觀察，以排除臟器遲發(fā)性破裂。由于二者的診斷正確率相差不大，大多數(shù)情況下無(wú)需聯(lián)合應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[3]吳乃森. 腹部超聲診斷與鑒別診斷[M]. 北京：科技技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：263.