吻合口漏：預防、診斷及治療

王亞瓊 禹正楊

(南華大學第一附屬醫院腫瘤外科 湖南衡陽 421001)

吻合口漏：預防、診斷及治療

王亞瓊 禹正楊(通訊作者)

(南華大學第一附屬醫院腫瘤外科 湖南衡陽 421001)

吻合口漏;診斷;治療

引言：在直腸癌的治療方法中，手術切除仍是治療直腸癌的主要手段。腹腔鏡、吻合器的應用明顯提高了保肛率。然而吻合口漏仍是最令病人及外科醫生煩惱的并發癥之一［1］，因此，有效地預防及恰當地處理吻合口漏顯得尤為重要。現從吻合口漏的診斷、及治療等方面的現狀及進展做一綜述。

1.吻合口漏的表現及診斷

吻合口漏通常在術后5-8天出現典型的臨床表現，但也有一些意外甚至有報道術后12天診斷為吻合口漏［2］，吻合口漏的最常見表現為：全身炎癥反應;發熱;直腸刺激征及彌漫性腹膜炎體征;引流物性質發生變化;肛門指檢或行直腸鏡可及漏口等表現。這些表現早期診斷價值不高，有人將臨床特點整合成一個評分系統，患者每天進行評分，分數高的病人更需要特殊觀察，這個系統是否會增加影像學陰性率還是個未知數，但至少在臨床實踐中對病人是有益的［3］。在研究中指出術后第4天的CRP ＜135 mg/L，發生吻合口漏的陰性預測值在89%，生化指標被應用的同時，一些新的技術被應用，通過腹膜微透析管進行檢測，盡管這些方法在不同程度被應用于臨床，研究表明基本上沒有一種簡單的手段預測吻合口漏的發生，未來的研究應該集中在潛伏期的診斷上［4］。

2.吻合口漏的危險因素

關于吻合口漏的危險因素可查閱到大量文獻，研究表明主要因素包括：性別、糖尿病史、高齡、營養狀況、非甾體類藥物的應用、術前補液灌注、腫瘤負荷、新輔助放化療、手術時間、術中出血量、手術野的無菌原則、手術操作及吻合口情況等［5］。

2.1 全身因素

全身因素在吻合口漏的危險因素中的地位不是完全一致的，其實導致吻合口漏的全身因素可能是互相聯系的，并不絕對作為獨立因素，然而在這些全身因素中至少有3個扮演著重要角色，分別是：營養狀況(白蛋白水平低于3.0 g/dl)、貧血或失血過多、晚期腫瘤;低蛋白血癥(低于30 g/L)是發生吻合口漏的獨立危險因素［6］。

2.2 其他因素

如果新輔助放化療從未廣泛應用吻合口漏的發生率是否會降低，Helbling等認為，新輔助放、化療的患者吻合口漏發生率增高［7］。但也有不同觀點，Chang等的研究結果認為行與不行新輔助放、化療吻合口漏的發生率比較無明顯差異(P＞0.05)。

近期有學者研究腹腔鏡下TME(全直腸系膜切除術)是否作為吻合口漏獨立危險因素，多項研究結果表明［8］：行開腹術與腹腔鏡TME相比差異均無統計學意義。因此，根據目前的循證醫學證據可以認為，掌握嫻熟的腔鏡手術技巧并適當運用不會增加吻合口漏的發生率。

近年來快速康復外科理念認為不需要行腸道準備［9］，但該理念尚未被廣泛采用，Hans［10］等的研究顯示，未進行腸道準備的患者，術后發生吻合口漏的危險因素是腸道準備完善者的2.5倍。大量研究證實了上述結論。因此，術前良好的腸道準備仍有其必要性。

吻合器技術因其簡單、易行而備受青睞，然而研究表明相比傳統的手工吻合而言，吻合器的應用并未明顯降低吻合口漏的發生率，即使所謂的壓榨吻合，我們仍需要探究新的技術，因為目前技術并沒有使吻合口漏發生絕對減少［11］。

許多關于吻合口漏危險因素的研究是多中心、不同術者完成，導致不同研究單位報道的危險因素的全面性不盡相同甚至完全矛盾，對于吻合口漏的危險因素還需要更多的臨床研究。

3.吻合口漏的預防

結合本中心臨床經驗，采取以下術中措施可使吻合口漏的發生率明顯降低;

3.1 充分的術前準備

術前糾正低蛋白血癥、貧血，合理補液，避免患者出現缺血、缺氧情況導致組織缺血再灌注，從而影響組織微循環，影響組織愈合。術前對保肛手術的可行性正確評估，忽略保肛條件或許是導致吻合口漏發生率居高不下的原因之一;

3.2 合理的手術操作

3.2.1 豐富的血供、低張力

在根治的前提下盡量減少遠端直腸的游離范圍，保留遠端的血液供應，而近端腸管在盡量保留血管弓的前提下進行充分的游離，確保吻合口的無張力，但也不能一味地為減張而犧牲血運，最佳情況是能觀察到斷端腸管邊緣血管的搏動且吻合段結腸能松弛臥于骶骨表面。

3.2.2 熟練、正確使用吻合器及吻合口加固

根據腸壁組織厚度和腸管直徑選擇匹配的閉合器及吻合器，切割閉合直腸前應盡可能一次性切斷，目前直腸吻合基本利用吻合器完成吻合，然而吻合口是否需要手工加固仍存在爭議。本中心認為，順利吻合情況下加固縫合至少不會增加吻合口漏的發生，但這需要技術嫻熟的外科醫生進行操作，因為在加固縫合的過程中可能會對吻合口牽拉造成不必要的損傷，而且腸壁炎性水腫，加固縫合及打結更需要技巧［12］。

3.2.3 預防性腸造口或造瘺

國內外研究結果顯示：預防性造口或造瘺可顯著減少吻合口漏的發生率。甚至有學者［13］建議常規行預防性造口術，然而造瘺本身使病死率提高和住院費用增加，并且給患者帶來心理負擔和生活不便，因此，對于是否行預防性造瘺應個體化對待。以下患者應行預防性腸造口以提高手術安全性：①術前全身營養狀況不佳、伴有腸梗阻、腸穿孔、嚴重低蛋白血癥、糖尿病等高危因素者;②吻合口距肛緣3 cm以內者，術中吻合困難、吻合不滿意(術中吻合口漏氣、糞便)、無法加固縫合者，吻合口局部張力較高或局部血供欠佳者，術前或術后行放療者也應行預防性造瘺。預防性腸造口的腸管選擇目前主張首選回腸末端，它具有制作和閉合簡單，手術并發癥少，而且造口小，易于護理等優點。轉流手術后患者需要進行造口護理，對生活質量有一定影響，且再次行造口閉合時仍有一定的手術并發癥發生。近年來很多學者發明了多種其他替代傳統轉流手術的方法，葛步軍［14］等應用可降解吻合環將避孕套固定在末端回腸腸腔內，Uemura K［15］將可降解生物材料制成的吻合口保護套直接釘在吻合口上，起到保護作用，眾多方法的有效性尚待進一步證實。

3.2.4 引流管的放置

引流分為腸管內引流及腸腔外引流，術后不放置腹腔引流管已經得到認可。對于存在吻合口漏高危因素的患者，可常規放置肛管，不僅減輕腸管內壓力，減輕腸內容物對吻合口的刺激，又可促進腸功能的恢復。盆腔的最低位置放置引流管，不僅在于有效地排出盆腔和骶前間隙的積血、積液，還可根據引流物判斷吻合口漏的發生;盆腔引流管放置不當，如若壓迫吻合口，反而可能導致吻合口漏。本研究中心認為合理放置盆腔引流管對直腸癌術后治療至關重要。

4.治療

吻合口漏治療方法目前尚未統一、規范化，對于不同因素引起的吻合口漏治療策略也不盡相同，

目前臨床上最常用的有保守治療和手術治療兩種方式，對于病情局限、引流通暢的患者可先行保守治療，積極改善全身營養狀況、調整營養方案，預防和控制局部感染。對于大便不成形或腹瀉病人可使用止瀉、收斂劑保持大便干燥成型，保持引流管通暢，一旦懷疑吻合口漏，無論是否出現典型臨床表現，都應給予經盆腔與肛管雙向沖洗、引流以保持吻合口漏周圍清潔，大多數病人經積極保守治療能取得滿意的效果。

對于出現典型臨床表現(急性彌漫性腹膜炎)的病人在積極術前準備的情況下行剖腹探查，術中全腹灌洗，若決定保留吻合口，應行近端造口。必要時行Hartmann術，然而在保守治療到手術治療的過度上存在爭議，有學者認為剖腹探查的目的在于加強引流，甚至有些國外學者主張腹腔鏡下探查灌洗;更有一小部分外科醫生認為吻合口漏的治療策略在于修復而不是破壞，如微創技術用于吻合口漏的局部修復，纖維蛋白修復、經肛門可降解支架置入等，但這些報道病例數較少，有待大樣本研究其治療效果，但這個理論已經為后期實驗奠定了基礎;

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