腹腔鏡與開腹手術(shù)治療早期宮頸癌的近遠(yuǎn)期臨床療效比較

姚有娣，王丹鳳

(桐廬縣婦幼保健院，浙江 杭州，311500)

既往宮頸癌多采取開放性廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，為其治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，往往給患者帶來很大的痛苦。隨著腹腔鏡外科的發(fā)展，其具有的切口美觀、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已被廣大婦科醫(yī)生所關(guān)注。臨床上已將腹腔鏡技術(shù)用于治療宮頸癌，但其操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，廣大基層醫(yī)院不能普及。同時(shí)，腹腔鏡下廣泛子宮切除治療宮頸癌能否達(dá)到開放手術(shù)的臨床療效、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率目前仍有爭(zhēng)議。2006年3月至2008年3月我科應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)成功完成88 例宮頸癌手術(shù)，并與同期88 例開放手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，以探討腹腔鏡技術(shù)治療早期宮頸癌的近遠(yuǎn)期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 總結(jié)分析2006年3月至2008年3月我院婦科手術(shù)治療的176 例早期宮頸癌患者的臨床資料，術(shù)前綜合患者、家屬意見及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)將患者分為腹腔鏡組與開腹組，每組88 例，34～65 歲，平均(46.73 ±6.27)歲，根據(jù)FIGO 分期患者均為Ⅰa～Ⅱa，其中Ⅰa期79 例，Ⅱa期97例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料的比較(±s)

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1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3 d 兩組患者均行常規(guī)陰道沖洗、灌腸，術(shù)前1 d 晚上灌腸3 次，術(shù)晨清潔灌腸。均氣管插管全麻。開腹組采用傳統(tǒng)子宮切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)［2］。腹腔鏡組患者取頭低臀高膀胱截石位，消毒、鋪單，放置舉宮器。臍部下緣做1.5 cm 弧形切口，盲穿法建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔鏡，探查盆、腹腔，確定無手術(shù)禁忌證后，分別于左右兩側(cè)腹壁穿刺10 mm Trocar，置入抓鉗及超聲刀。首先自上至下清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)(髂外、髂總、腹股溝深部淋巴結(jié))，顯露閉孔窩，清掃閉孔、髂內(nèi)淋巴結(jié)，切下的組織放入標(biāo)本袋內(nèi)。超聲刀凝斷子宮動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈的起始段，游離輸尿管內(nèi)側(cè)結(jié)締組織，完整游離輸尿管，超聲刀切開直腸側(cè)窩、雙側(cè)膀胱側(cè)窩，游離出骶韌帶及主韌帶后、前緣，距宮頸3 cm處用超聲刀凝斷。切斷盆壁雙側(cè)陰道旁組織，向下游離陰道壁3 cm，環(huán)形切開陰道，切除子宮并置入標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)陰道取出。小于45 歲有保留卵巢功能要求的宮頸鱗癌患者，將單側(cè)或雙側(cè)卵巢移位固定在髂前上棘水平上方3 cm處，并用金屬鈦夾予以標(biāo)記，使放療時(shí)能避開卵巢。最后縫合陰道殘端，溫鹽水沖洗手術(shù)區(qū)，充分止血，放置腹腔引流管，清點(diǎn)手術(shù)器械，逐層關(guān)腹。兩組患者術(shù)后均予以抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2～3 d 拔除陰道引流管。

1.3 隨訪 患者出院后連續(xù)隨訪5年，第1年每3 個(gè)月隨訪一次，第2～5年每6 個(gè)月隨訪一次，終止時(shí)間為2015年3月。隨訪方式為電話隨訪與定期復(fù)查。患者定期復(fù)查的內(nèi)容包括陰道超聲檢查、陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔檢查等。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后5年生存率及1、3、5年FACT-G 評(píng)分等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 軟件，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較 兩組患者均成功完成手術(shù)，術(shù)中無其他臟器損傷，無死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。淋巴結(jié)清掃數(shù)量?jī)山M差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組為10.23%，開腹組為21.59%(P ＜0.05)。見表3。

2.2 兩組患者術(shù)后5年生存率的比較 術(shù)后1、3年患者均獲隨訪，第5年腹腔鏡組84 例、開腹組85例獲得詳細(xì)隨訪資料，術(shù)后5年生存率分別為73.81%(62/84)、75.29%(64/85)(χ2=0.049，P =0.825)。

2.3 兩組患者術(shù)后FACT-G 評(píng)分的比較 術(shù)后第1、3、5年，腹腔鏡組FACT-G 得分高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表4。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較(±s)

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表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

表4 兩組患者術(shù)后1、3、5年FACT-G 評(píng)分的比較［(±s)，分］

表4 兩組患者術(shù)后1、3、5年FACT-G 評(píng)分的比較［(±s)，分］

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3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及術(shù)者技術(shù)水平的提高，腹腔鏡婦科手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于治療宮頸癌，并取得了令人滿意的短期臨床療效［3-4］，但鮮見遠(yuǎn)期臨床療效的報(bào)道。我們采用腹腔鏡技術(shù)治療早期宮頸癌患者，獲得了較好的近、遠(yuǎn)期臨床療效。

既往早期宮頸癌患者的治療主要采用開放手術(shù)，但開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后常發(fā)生盆腔粘連、切口瘢痕明顯等缺點(diǎn)，給患者身心帶來極大痛苦，而腹腔鏡具有切口美觀、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不斷吸引著廣大患者與醫(yī)生的關(guān)注。許多學(xué)者已應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療早期宮頸癌，結(jié)果證實(shí)此技術(shù)完全可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的手術(shù)范圍及治療效果。Yin 等［5］采用腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)治療22 例早期宮頸癌患者，并與同期23 例經(jīng)腹手術(shù)相比，結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥、胃腸道恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)組(P ＜0.05);但腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開腹組長(zhǎng)(P ＜0.05)。Salicrú 等［6］為10 例早期宮頸癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果表明，腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌具有術(shù)中失血少、術(shù)后康復(fù)快的特點(diǎn)，是安全、有效的手術(shù)方法。現(xiàn)階段認(rèn)為清掃盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)超過20 個(gè)是評(píng)價(jià)淋巴結(jié)清除的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。周樹林等［8］對(duì)60 例早期宮頸癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，并與同期60 例開放手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為(26.00 ±8.72)枚、(23.82±6.89)枚(P ＞0.05)。熊菊香等［9］為19 例早期宮頸癌患者行腹腔鏡手術(shù)，并與同期27 例開放手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為(21. 19 ±2.57)枚、(20.30 ±2.87)枚(P ＞0.05)。我們的研究結(jié)果與上述報(bào)道相近，在腹腔鏡的放大作用下，術(shù)野較開腹手術(shù)更加清晰，解剖結(jié)構(gòu)更加容易，尤其清除閉孔淋巴結(jié)時(shí)，開腹手術(shù)不能完全直視閉孔窩深部血管，而腹腔鏡下其清晰可見，既能避免損傷閉孔窩深部血管，又能完整地清除閉孔窩淋巴結(jié)。

總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［10-11］，腹腔鏡根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌的并發(fā)癥有血管損傷、閉孔神經(jīng)損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷、腸管損傷、陰道殘端感染、淋巴囊腫、腹部切口脂肪液化及下肢靜脈血栓形成等。這些并發(fā)癥的發(fā)生絕大多數(shù)與術(shù)者的操作水平及臨床經(jīng)驗(yàn)有著密切的關(guān)系，且術(shù)中多可及時(shí)處理。Chen 等［10］應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)為295 例宮頸癌患者行淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中血管損傷7 例，5 例患者鏡下順利完成修補(bǔ)。本研究中，未見血管、神經(jīng)、腸管、輸尿管、膀胱損傷，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組(P ＜0.05)。此外，腹腔鏡技術(shù)可通過調(diào)整患者體位充分顯露手術(shù)視野，無需排墊腸管，術(shù)后消化系統(tǒng)恢復(fù)快，進(jìn)食早，大大減少了術(shù)后費(fèi)用，且下床活動(dòng)早也利于盆腔引流。這些均充分表明腹腔鏡技術(shù)治療早期宮頸癌是安全可行的。

本研究術(shù)后對(duì)入選患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪，腹腔鏡手術(shù)后5年生存率為73.81%，開放手術(shù)為75.29%，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。此外，腹腔鏡手術(shù)后第1、3、5年FACT-G 得分明顯高于開放手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌具有較好的臨床療效，可達(dá)到與開放手術(shù)相近的遠(yuǎn)期臨床療效，并能顯著改善患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

綜上所述，早期宮頸癌患者行腹腔鏡手術(shù)具有切口美觀、痛苦小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，遠(yuǎn)期療效與開放手術(shù)相當(dāng)，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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