BRCA相關卵巢癌的研究現狀

劉梁 劉廣芝

(鄭州大學人民醫院 河南鄭州 450000)

上皮性卵巢癌在婦女常見腫瘤中占第5位，也是死亡率位居第2位的婦科惡性腫瘤。雖然采用了腫瘤細胞減滅術和持續性化療，但因大多數卵巢癌患者就診時已屆晚期，5年生存率不足50%。盡管大多數卵巢癌散發，但許多研究表明，部分卵巢癌病例呈家族傳遞現象，人乳腺癌(breast cancer，BRCA)基因突變被證實是一種重要的預后因素。此外，BRCA基因突變無癥狀攜帶者的篩查為卵巢癌的預防提供了前所未有的機遇。本文綜述了以下幾個方面的最新進展:BRCA相關卵巢癌誘因方面流行病學和分子生物學特點;BRCA基因突變攜帶者患卵巢癌的病理和臨床特征;處理無癥狀攜帶者的方法。

1 BRCA1和BRCA2基因

1.1 功能和結構 BRCA1和BRCA2是分布在兩條不同染色體上獨立的基因(分別為17q21和13q12.3)。它們有單獨的DNA序列，但任何1個BRCA基因破壞會引起相似的病理生理變化［1］和癌癥疾病譜。

BRCA1和BRCA2是抑癌基因，它們通過維持基因穩定性從而控制細胞生長［2］。BRCA1和BRCA2蛋白主要通過同源重組(homologous recombination，HR)通路來參與修復DNA雙鏈斷裂(DNA double－strand breaks，DSBs)［3－4］。DSBs主要通過兩種途徑修復:非同源末端連接(nonhomologous end－joining，NHEJ)和HR［4］。NHEJ通常導致斷裂部位DNA序列的變化。在DNA雙鏈斷裂過程中，通過HR作用和健康的同源配對染色體在相同的基因位點進行交換，從而修復受損的基因［5］。BRCA1和BRCA2對HR引起的DSBs修復至為關鍵。BRCA1或BRCA2基因功能的缺失會導致染色體高度不穩定，例如，染色體斷裂，嚴重的非整倍體，中心體異常。這可能因為它激活了DSBs損傷修復替代途徑，如NHEJ途徑，從而導致突變事件累積。介導DSBs的DNA損傷藥物會引起自發遺傳突變，特別是DNA交聯劑絲裂霉素或鉑類化合物。這也解釋了攜帶BRCA1或BRCA2基因突變的卵巢癌患者比散發卵巢癌患者對鉑類化療有更好的效果。

1.2 基因檢測 現有檢測BRCA 1/2突變的方法有免疫組化法、聚合酶鏈反應－限制性片段長度多態性(PCR－RFLP)等，雖然操作簡單易行，但存在一些技術上的局限性;對突變最直接的遺傳學檢測就是對DNA片段進行直接測序，但這種方法過于昂貴，而且極為耗費勞動力。因此很多實驗室在進行BRCA1和BRCA2基因的流行病學研究時，都選擇了一些快捷而便宜的篩選方法，包括SSCP(DNA單鏈構象多態性分析)、CSGE(構象敏感凝膠電泳)、TDGS(二維基因掃描技術)和DHPLC(變性DNA高效液相層析技術)。有研究使用以上4種不同的方法去比較兩類與乳腺和卵巢腫瘤發生強相關性的長片段基因:BRCA1和BRCA2，來確定哪一種方法能夠最有效地發現存在于基因上的突變［6］。他們希望發現用以上4種突變檢測技術，能夠為遺傳流行病學建立一個客觀的檢測依據。采用TDGS法的實驗室只正確地鑒定了91%的突變。采用SSCP和CSGE法的實驗室則分別正確鑒定了72%和76%的突變，它們的堿基替換鑒定率更低，分別為65%和60%。SSCP和CSGE法有超過20%的突變根本就沒有鑒別出來。目前，我國所進行的BRCA1/2基因突變的研究多采用SSCP的方法，這種檢測失誤造成人們以前對BRCA1/2基因的突變實際是低估了。

2 BRCA相關卵巢癌的臨床－病理特征

2.1 流行病學 有乳腺癌或卵巢癌家族史的卵巢癌患者攜帶BRCA1或BRCA2基因突變的概率更高。根據不同入組標準和種族統計得出，在有乳腺癌或卵巢癌的家族中基因突變的概率從9%～46%。調查至少2例上皮性卵巢癌的家族發現，43%的婦女攜帶有BRCA基因突變(36%BRCA1和7%BRCA2基因突變)。

除此之外，人們越來越關注BRCA基因突變對卵巢癌發病的影響。早期以人群為基礎的研究報道，卵巢癌患者中BRCA1基因突變率為1.9%～7.2%。

在最近一項澳大利亞的隊列研究中，納入了1 001名卵巢癌患者，其中141(14.1%)名患者發現攜帶致病性的BRCA1(88名患者)或BRCA2(53名患者)基因突變，若僅研究漿液型卵巢癌患者，突變率為16.6%，若僅研究高級別漿液型卵巢癌，突變率上升至17.1%。有44%的突變攜帶者未報道有任何乳腺癌或卵巢癌家族史［7］。

2.2 病理學 資料顯示，絕大多數與BRCA突變有關的卵巢癌是高級別和晚期漿液性癌［8］。然而大多數研究不包括一個完整病理分析，而僅依靠病理報告。包含一項系統的組織病理學分析確立并強調了在BRCA1相關腫瘤中高級別漿液性腫瘤的發病率更高，達67%～100%。子宮內膜樣癌和透明細胞癌發病率和普通人群相似。雖然也觀察了其他類型腫瘤，可非常罕見，在所有腫瘤中僅占＜10%。

交界性卵巢癌患者的BRCA1基因攜帶者很少，這進一步證明了BRCA1基因突變在這類腫瘤的發展過程中不起作用。輸卵管癌和原發性腹膜癌也是BRCA基因相關疾病的一部分。

BRCA1/2修飾研究者團隊(CIMBA)為了進一步獲取BRCA基因攜帶者的卵巢癌病理相關信息，進行了一項大范圍的協作組研究，它包含了來自超過20個國家的37個研究［9］。腫瘤病理信息主要通過醫療記錄和病理報告收集。CIMBA結果證實，在BRCA1和BRCA2基因突變攜帶者中，超過70%的卵巢癌患者是3級漿液型卵巢癌。

此外，根據低級別和高級別漿液性腫瘤不同發病機制和臨床病理學的最新研究，大多數BRCA基因相關遺傳性卵巢癌是高級別漿液性腫瘤。低級別漿液性腫瘤和非浸潤微乳頭漿液性腫瘤和BRCA基因突變關系很小［10］。

2.3 分子機制 據稱在BRCA1基因突變陽性的OC患者中BRCA1區域或者附近區域有高頻率的雜合性缺失(loss of heterozygosity，LOH)。此外，BRCA的LOH和TP53突變被視為基因突變患者中高級別漿液型腫瘤的早期事件;因此，早期腫瘤和卵巢上皮內含物中會檢測TP53和BRCA基因的突變和/或雜合性缺失情況。最近，更值得注意的是，輸卵管病變具有高級別漿液性癌的細胞學表現。這些病變大部分在輸卵管傘端。由于傘端距離卵巢表面較近，人們認為卵巢漿液性癌起源于輸卵管而播散至卵巢。這一觀點有以下幾點論據:BRCA基因突變患者預防性卵巢切除術后，病理檢查發現樣本中輸卵管傘端的低分化漿液性腺癌的小病灶;同時，在BRCA1和BRCA2基因突變家族婦女的研究發現其輸卵管黏膜展示p53基因的高表達，類似于上皮性卵巢癌的表現;基因組學研究也證實輸卵管漿液性癌與卵巢漿液性癌非常相似，如共同表達p53、p16、FAS、Rsf－1和cyclinE1。

2.4 治療 BRCA基因相關卵巢癌比散發型預后好，越來越多證據顯示BRCA基因突變攜帶者對鉑類和其他DNA損傷藥物有高度易感性。鉑類干擾DNA交聯，形成DNA雙鏈斷裂，BRCA患者由于HR缺陷不能修復。研究結果表明相比散發性OC，用鉑類治療能改善卵巢癌患者長期生存質量［11］。BRCA基因突變的晚期OC患者接受腹腔順鉑化療，預后更佳［12］。應用聚乙二醇脂質體阿霉素會得出類似的結果［13－15］。

近年，PARP抑制劑已成為治療BRCA相關卵巢癌一種有前景的藥物。PARP是一類能從NAD+產生聚核糖長支鏈的蛋白質。它們參與包括調控轉錄、DNA復制、DNA損傷修復在內的許多細胞信號傳導通路［4，16］。在已知的PARP蛋白中，PARP－1和PARP－2主要參與DNA的穩定性［17］。PARP－1是一種高度保守的核酶，它的主要功能是通過BER途徑協助單鏈斷裂的修復(SSB)從而維持基因組的完整性。抑制PARP會產生DNA損傷，是由于缺乏SSB損傷有效的修復機制從而導致DNA雙鏈斷裂或復制叉崩潰。這種損傷需要功能性BRCA1和BRCA2的DNA修復功能［3］。在BRCA1或BRCA2缺陷的基礎上，HR損傷，因此PARP抑制會導致復制產生，相關DNA損傷不能有效修復，降低了染色體穩定性，阻滯細胞周期，和/或細胞死亡。研究結果顯示缺乏野生型BRCA1或BRCA2基因的細胞系形成的腫瘤對PARP抑制劑的敏感性是雜合突變或野生型細胞的1 000倍［17］。野生型和BRCA1或BRCA2基因雜合細胞能夠修復DNA雙鏈斷裂以維持細胞活性。BRCA相關腫瘤患者腫瘤細胞中常缺乏野生型BRCA1或BRCA2基因，但正常細胞保留單一的野生型基因序列。因此，PARP抑制劑高選擇性殺死缺乏功能性BRCA1或BRCA2的細胞，對正常細胞的毒性小［4］。

口服PARP抑制劑奧拉帕尼在I期臨床試驗中顯示出了良好的耐藥性。Ⅱ期研究招募了攜帶有BRCA1/2基因突變的復發型OC患者證明了單藥應用奧拉帕尼的有效性，平均作用時間是9.5個月，若按劑量200 mg/次，2次/d，臨床有效率達到66%［18］。在ASCO 2013年會上Ledermann等［19］展示了一項研究結果，從一個既往的隨機臨床Ⅱ期試驗中抽取鉑敏感性復發型卵巢癌患者按計劃進行亞分組，用奧拉帕尼維持治療。分析結果顯示奧拉帕尼維持治療對BRCA基因突變攜帶者臨床療效最佳。除了奧拉帕尼，其他正在研發較有前景的PARP抑制劑有Niraparib，veliparib和rucaparib。實驗數據顯示PARP抑制劑和化療有一定的協同作用，然而，最新一項隨機對照試驗研究了奧拉帕尼聯合紫杉醇和卡鉑的綜合治療，療效并未發生實質性的改變［20］。對攜帶BRCA基因突變OC患者，克服PARP抑制劑的耐藥性將是一重大挑戰，通過生物標志物而不是BRCA基因來篩查同源重組缺陷將會使靶向治療的價值更高。

3 BRCA基因相關卵巢癌的預防

3.1 BRCA基因突變攜帶者的篩查和腫瘤風險評估 發現乳腺癌或卵巢癌患者攜帶基因突變后，可篩查家族中無癥狀基因突變攜帶者。應在一個綜合性的基因咨詢過程中進行這種預測性的基因檢測，旨在進行更有效的檢測，避免一定風險。

BRCA基因攜帶者有發生乳腺癌和卵巢癌的高風險，研究證實BRCA1基因攜帶者比BRCA2基因攜帶者風險更高，而且，乳腺癌的風險比卵巢癌要高。通過不同研究評估腫瘤風險的途徑有很多，有2個大型Meta分析，分析了31個已發表的研究結果，顯示到70歲，BRCA1基因突變攜帶者發生卵巢癌的概率為49%，BRCA2則為18%［21］。BRCA1基因突變攜帶者發生乳腺癌的風險是55%～65%，BRCA2則為45%～47%。然而，在已發表研究中BRCA基因突變的外顯率可能被過度評估，因為確診大多數攜帶者依據家族中腫瘤的聚集，這會導致額外的風險因素影響外顯率。

3.2 BRCA基因突變攜帶者的處理 降低BRCA基因突變攜帶者發生卵巢癌或輸卵管癌風險的方法包括監控、化學預防和手術［22］。雖然根據專家共識(低水平證據)，美國國家綜合癌癥網(NCCN)指南提供了目前可行性最高的綜合性指南［22］。但篩查和預防指南通常是基于非隨機試驗和觀察性研究［23］。

3.2.1 卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌的監測 推薦的監測手段包括從30歲開始每6個月行盆腔檢查、經陰道彩超和CA125或是親屬中診斷出卵巢癌的最小年齡提前5～10 a［22－23］。人們對卵巢癌從原發病灶向遠處轉移的機制或時機仍然所知甚少。相比乳腺癌，卵巢癌仍沒有有效的早期診斷方法，這些監測方法被證實不能降低卵巢癌致死率［23］。

3.2.2 預防性切除術(risk－reducing surgery，RRS) 由于監測卵巢癌，輸卵管癌和原發性腹膜癌被證實無效，對年齡＞40歲、無生育要求的BRCA陽性婦女推薦進行預防性輸卵管卵巢切除術［22］。

對BRCA患者進行輸卵管卵巢切除術應充分考慮特定問題和手術細節。術前要進行詳細咨詢并獲得知情同意［24］。若在自然絕經后進行手術，能使卵巢癌和輸卵管癌發生率減少75%～96%，乳腺癌約50%［25］。預防性切除術并沒有降低原發性腹膜癌的風險，術后發生率減少了2%～4%［26］。

對于BRCA基因攜帶者多采用雙側輸卵管和卵巢切除術(bilateral salpingo－oophorectomy，BSO)。術后平均隨訪24.2個月，患乳腺癌或婦科惡性腫瘤如卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌的風險比為0.25(95%CI:0.08～0.74)［27］。一個包含10項研究的meta分析顯示術后發生卵巢癌和輸卵管癌的風險比為0.21(95%CI:0.12～0.39)，發生乳腺癌的風險比為0.49(95%CI:0.37～0.65)［28－29］。表明BSO術后進展為上述癌癥的風險降低。RRS和常規檢查相比還有其他優點，如并發癥發生率低、效用比高［30］。但是雌激素缺乏癥狀嚴重，術后仍有發展為腫瘤的可能［31］。有關是否需要合并子宮切除術，術后隨訪內容等課題仍需進一步探討。

4 結語

文獻資料表明BRCA1/2基因突變攜帶者發生的卵巢癌有獨特的分子學、病理學和臨床特征。由于新發卵巢癌患者中攜帶BRCA基因突變的比例不容忽視，日后BRCA1/2基因檢測有望成為輔助卵巢癌處理的新方法。

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