MRI聯合超聲診斷胎兒結節性硬化癥

余旭東， 楊文忠， 夏風， 蘭為順， 夏薇， 蘇永學， 陳欣林， 楊小紅， 涂武超

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·兒科影像學·

MRI聯合超聲診斷胎兒結節性硬化癥

余旭東， 楊文忠， 夏風， 蘭為順， 夏薇， 蘇永學， 陳欣林， 楊小紅， 涂武超

目的：探討胎兒結節性硬化癥(TSC)的產前MRI診斷方法及影像特征。方法：回顧性分析產前MRI聯合超聲診斷為TSC的14例胎兒資料，并總結其影像特征。MRI主要采用快速成像即HASTE序列及DWI序列，部分胎兒結合T1WI (FL2D)掃描。結果:產前超聲篩查發現心臟橫紋肌瘤胎兒共22例，MRI檢查發現14例胎兒腦部見室管膜下結節，5例同時合并腦皮質結節。14例胎兒均診斷為TSC。胎兒腦部結節表現為T1WI稍高信號，HASTE序列低信號結節，以HASTE序列顯示最佳。本組14例TSC胎兒9例終止妊娠引產，其中2例引產后標本解剖病檢，證實為心臟橫紋肌瘤伴顱內結節；5例出生后隨訪證實為TSC。結論：產前超聲檢查可準確診斷胎兒心臟橫紋肌瘤。超聲提示心臟橫紋肌瘤后，MRI對診斷胎兒TSC顱腦病變敏感性高。MRI聯合超聲可以確診胎兒TSC。

超聲檢查，產前； 磁共振成像； 胎兒； 結節性硬化癥

結節性硬化癥是一種侵犯多器官系統的常染色體顯性遺傳疾病。胎兒結節性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)以中樞神經系統損害最常見，還可伴有腎臟、心臟等多處臟器和組織損害，預后不良，嚴重影響患者生活質量[1]。80%患者在嬰幼兒期或兒童早期即出現癥狀而就診發現。隨著人們對本病認識的提高，產前診斷的進步，TSC發病率已由千分之一降低為十萬分之一。嬰幼兒期或兒童期確診此病的方法已較成熟，但是，如何在產前胎兒期準確診斷TSC尤為重要。MRI對胎兒中樞神經系統疾病的診斷具有無可替代的優勢，是胎兒期TSC的主要產前診斷方法。而產前超聲是主要的胎兒心臟疾病檢查方法[2]。本研究主要探討MRI聯合超聲診斷胎兒TSC的價值及影像學特征性表現。

材料與方法

1.對象

回顧性分析2013年7月-2015年4月在湖北省婦幼保健院進行產前MRI及超聲檢查的孕婦中，經產前超聲檢出胎兒心臟橫紋肌瘤的22例，22例均進行MRI檢查，14例胎兒檢出腦部結節，14例均診斷為TSC。以此14例作為研究對象，孕婦年齡21～35歲，平均年齡(28.1±1.5)歲，胎兒孕周24～36周，平均孕周(30.6±2.0)周。其中1例孕婦孕早期有水痘史(例6)，其余無特殊病史。產前超聲、產前產后MRI檢查及TSC胎兒引產均在孕婦知情同意后進行，胎兒引產后標本解剖及MRI掃描均在本院倫理學委員會允許下進行。本組14例均有隨訪結果或者引產后尸體MRI掃描影像，2例行引產后病理解剖證實。

圖1 孕36周，胎兒TSC伴心臟橫紋肌瘤。a) HASTE序列矢狀面示右側額葉皮質結節(短箭)表現為不規則形皮質低信號影；側腦室三角旁見室管膜下結節(箭)； b) 橫軸面示右側額葉皮質結節及側腦室前角旁室管膜下結節，均為低信號小結節； c) 產前超聲示多發心臟橫紋肌瘤(箭)； d) 胎兒出生后7個月，心臟橫紋肌瘤縮小(箭)。

2.儀器與方法

使用1.5T Simens Espree大孔徑MRI設備，8通道相控陣體線圈，掃描序列主要采用快速T2WI成像，即半傅里葉單次激發快速自旋回波(half fourier acquired single shot turbo spin echo，HASTE)，掃描參數：層厚3～4 mm，層距0.6～0.8 mm，TR 1200 ms，TE 168 ms，視野380 mm×380 mm，分別進行胎兒冠狀面、矢狀面、橫軸面掃描。DWI(b=0，800 s/mm2)序列軸面掃描，TR 4000 ms，TE 114 ms。部分胎兒加掃T1WI軸面掃描，一般采用T1-FL2D序列，TR 50 ms，TE 4.76 ms，視野520 mm×640 mm，層厚3 mm，層距0.6 mm。超聲檢查采用Simens 2000超聲儀，凸陣探頭頻率2～6 MHz，腔內探頭頻率4～9 MHz，行胎兒心臟及顱腦超聲檢查。

3.檢查程序與診斷依據

孕婦首先進行超聲篩查，超聲檢出胎兒心臟橫紋肌瘤后，MRI重點掃描胎兒顱腦以排除腦部結節，次要掃描胎兒胸腔等其余部位。MRI與超聲的診斷均由副主任以上醫師會診后取得一致意見。診斷標準依據美國TSC協會(1998版)的標準，腦部室管膜下結節、腦皮質結節、室管膜下巨細胞性星形細胞瘤、心臟橫紋肌瘤和腎臟血管平滑肌脂肪瘤等為TSC的主要特征；而多發腎囊腫、骨囊腫等等屬于診斷的次要特征，明確診斷TSC需要具備2個主要特征或者1個主要特征加上2個次要特征[2]。由于次要特征在胎兒期較難發現，本研究依據具備2個(或2個以上)主要特征可確診TSC進行，即主要依據心臟橫紋肌瘤、腦部室管膜下結節和腦皮質結節等主要特征進行明確診斷，并研究其影像表現。胎兒引產后標本處理及尸檢病理由醫學影像科、超聲科及病理科醫師協作進行。

結 果

1.14例胎兒診斷結果

在超聲檢出心臟橫紋肌瘤后，經MRI檢查本組14例胎兒均見分布于不同部位的腦部室管膜下結節，且其中5例同時合并腦皮質結節這一主要特征。依據美國結節性硬化癥協會標準，本組9例具有室管膜下結節和心臟橫紋肌瘤 2個主要特征，5例同時具有室管膜下結節、腦皮質結節和心臟橫紋肌瘤3個主要特征，14例胎兒均符合確診TSC的標準。

本組胎兒在超聲探查及MRI檢查中未發現除心臟和顱腦以外其余部位如腎臟病變，提示此病在胎兒期腎損害極少見，與文獻報道一致[3]。

2.14例胎兒的影像學特征

MRI特征：本組14例TSC胎兒具有特征性腦部MRI表現。室管膜下結節表現為T1-FL2D序列稍高信號、HASTE序列低信號小結節，直徑3～12 mm不等，分布于側腦室體部、前角和三角區周圍的腦室壁，以HASTE圖像顯示最佳，在腦室腦脊液襯托下結節形態清晰，為自腦室壁突出于室管膜表面的低信號小結節；腦皮質結節則表現為皮質或皮質下的HASTE序列不規則形明顯低信號(圖1)；1例表現為腦葉內斑塊狀、大片狀HASTE上低信號病變伴室管膜下結節；其標本MRI圖像，斑塊狀病變與室管膜下結節在T1WI上均為明顯高信號，斑塊狀病變為錯構瘤形成(圖2)。1例出現貫穿腦白質區分布的條帶狀病變，為TSC累及白質區的病變(圖3)。T1WI上室管膜下結節與皮質結節為稍高信號影，與HASTE序列上低信號相吻合；在DWI序列低b值圖上，結節一般均為明顯低信號(圖4)，更利于觀察。

圖2 孕24周，胎兒TSC伴心臟橫紋肌瘤。a) HASTE序列橫軸面示胎兒左側額顳葉大片低信號，為錯構瘤樣病變(箭)； b) 伴發雙側腦室旁多發室管膜下結節(箭)； c) 引產后標本T1WI室管膜下多發小結節(箭)及左側額顳葉大片錯構瘤(長箭)，兩種病變為高信號； d) 產前超聲示胎兒心臟橫紋肌瘤(箭)； e) 尸檢解剖證實左心室乳白色心臟橫紋肌瘤(箭)。

例序孕周超聲征象MRI征象124+1胎兒左側腦室增寬;左心室內多個高回聲胎兒左側腦室增寬,腦室旁多個結節灶;小腦半球體積小230+5左心室近室間隔處單發高回聲結節,最大直徑14mm雙側腦室周圍見多個點狀結節;左心室內見結節328左心室多個高回聲結節,最大者直徑6mm雙側腦室體部兩側多發小結節425+6左右心室內多個大小不一高回聲結節腦室周圍及額葉皮層下多發結節;心腔內團塊狀影534左心室內多個高回聲;右側腦室增寬雙側腦室體旁多發小結節;右側腦室增寬625+2左心室內多個高回聲結節,最大直徑15mm雙側室管膜下見多個結節灶;心腔內可見團塊灶724左心室單發高回聲結節,直徑8mm雙側腦室旁多發小結節,左側額顳葉大片異常信號827左右心室內多個高回聲,最大直徑12mm雙側腦室旁多發小結節灶928+2心腔多發高回聲,最大者直徑11mm雙側腦室周圍多個結節灶;左心室內結節灶1036心腔內多部位高回聲結節;出生7月后心臟腫瘤縮小雙側腦室周圍及皮層多發結節1124+1左心室單發高回聲小結節,直徑10mm雙側腦室旁多個T2低信號小結節伴條狀皮層下結節1235左心室單發高回聲腫塊,約23mm×16mm雙側腦室體旁點片狀T2低信號影1332左心室近室間隔單發高回聲結節,直徑約6mm雙側腦室前角及體部旁小結節1433心腔內多發大小不等高回聲(左室、右室、右房)雙側腦室體旁及左額葉T2低信號

超聲特征：14例胎兒產前超聲均診斷為心臟橫紋肌瘤，超聲聲像圖上表現為心室內、心室壁近室間隔或心房內實性、類圓形稍高回聲結節，多發較單發常見(圖1、2)。心臟大體標本證實了心臟橫紋肌瘤(圖2)。產前超聲檢查均未發現胎兒顱內結節性病變。

3.14例胎兒結局

本組9例終止妊娠， 有2例引產后經尸檢證實為心臟橫紋肌瘤同時合并顱內兩種性質結節，即室管膜下結節、腦皮質結節(圖1，表1)。5例出生后隨訪復查，有1例心臟橫紋肌瘤縮小，但腦部結節均無明顯變化。

本組14例診斷為TSC胎兒的臨床資料及產前超聲、MRI征象如表1。

討 論

TSC屬神經皮膚綜合征的一種，是因致病基因導致神經外胚層、中胚層和內胚層畸形發育，表現為多器官、多系統發育不良和新生物形成，主要病理特征為多臟器錯構瘤樣損害(斑痣樣錯構瘤)。TSC患者出生后常見累及的器官組織有皮膚、腦、腎臟、心臟，其他如肺、骨、視網膜等[3]。1880年Bourneville首次報道本病，故又稱Bourneville病。TSC典型的臨床三聯征表現為智力發育遲緩，癲癇，特征性皮膚病變如皮脂腺瘤。約45%～82%患兒發生智力障礙，約75%患兒出現癲癇[4]。因此，癲癇患兒應需要排除TSC診斷。據報道[3]此病目前發病率大約為十萬分之一，其中1/3有家族遺傳性，2/3為散發病例。隨著人們對本病認識的提高，產前診斷技術不斷提高，TSC胎兒出生率在逐步降低，TSC發病率也在逐年降低。TSC早期診斷極為重要，并可影響早期干預治療。

美國TSC協會于1998年修訂的TSC診斷標準有11個主要特征和9個次要特征[2]。其中主要特征包括有面部血管纖維瘤或前額斑塊；多發性視網膜結節樣錯構瘤；大腦皮質結節；室管膜下結節；室管膜下巨細胞性星形細胞瘤；心臟橫紋肌瘤；腎臟血管平滑肌脂肪瘤等11項。次要特征中較常見的如腦白質放射狀遷移束、皮膚咖啡色素斑等。確診TSC需要2個主要特征或1個主要特征和2個次要特征。TSC皮膚病變常于兒童晚期出現。視網膜錯構瘤于生后出現。TSC腎臟損害一般亦晚發于出生后[3]。本研究診斷胎兒期TSC，依據心臟橫紋肌瘤合并腦部室管膜下結節和(或)皮質結節等進行確診。本研究中罕見其余主要特征或伴發次要特征。

圖3 孕24+1周，胎兒TSC。a) HASTE序列示胎兒雙側腦室旁多發室管膜下結節(箭)，同時右頂葉見條帶狀貫穿白質區病變(長箭)； b) 引產后標本T2WI示低信號腦部結節(箭)； c) 標本的腦部結節均為T1WI高信號(箭)。 圖4 孕33周，胎兒TSC。a) HASTE序列示雙側腦室體旁及右額葉低信號結節，右額葉為皮質膠質增生性結節(箭)； b) 胎兒腦室旁及右額葉結節在T1-FL2D序列為高信號(箭)； c) DWI序列b=0圖像上結節均為明顯低信號(箭)。

TSC以腦部神經組織受累最為常見，特征性病理變化為神經膠質增生性硬化結節，主要包括4種病理類型皮質結節、腦白質異常、室管膜下結節及室管膜下巨細胞星形細胞瘤。結節質地較硬，可有鈣化，多位于腦室體部和三角區的側腦室壁，并突出于腦室外。室管膜下結節可演變為室管膜下巨細胞星形細胞瘤，后者多見于室間孔附近[4]。腦白質異常的特征表現為腦部出現束樣白質病變。生發基質位于胎兒或新生兒側腦室邊緣。人們推測TSC的顱內病變是由大腦發育過程中，生發基質細胞基因遺傳表達所致。這些干細胞不能正常分化、發育及遷移，導致室管膜下、皮層及它們之間的曲線樣途徑周圍出現發育不全的、無序的細胞團。神經影像尤其是MRI檢查被認為是結節性硬化癥診斷最重要的一個診斷依據，約95%患兒具特征性神經影像改變，中樞神經病變可在出生前被檢出[2，4]。

MRI能更好地顯示腫瘤大小、位置及數量，并能顯示腦白質區異常信號。Yinon等[5]認為TSC顱內最常見的特征性病變是室管膜下結節與皮質結節，Barkovich認為TSC顱內最常見的是室管膜下錯構瘤。兩者存在組織學差異，因而影像學表現不同。皮質結節則是結節性硬化癥最具特征性病變，其次是室管膜下結節[4，6]。由于胎兒期白質未髓鞘化，本研究中胎兒MRI上腦室旁小結節為在腦室內腦脊液襯托下境界清晰，容易發現。但需與室管膜下出血鑒別。胎兒期皮質結節呈腦回狀、皮質下分布為主。而腦部皮質結節較難觀察到，需仔細尋找病灶。

產前超聲由于受孕婦腹部脂肪、胎頭顱骨、腦溝回及儀器分辨率等因素影響，目前超聲難以檢出較小的胎兒顱內病變。本組病例中產前超聲僅提示2例胎兒腦部回聲異常征象，超聲并未檢出胎兒明確顱腦結節，說明超聲檢查對結節性硬化癥顱腦病變并不敏感，很難診斷胎兒結節性硬化癥。

心臟橫紋肌瘤與TSC密切相關，是TSC在心臟的基本病變，是TSC診斷標準的1個二級指標。在本院孕婦產前超聲檢出胎兒心臟橫紋肌瘤者，均建議MRI檢查除外TSC。在本組20例超聲檢出的胎兒心臟橫紋肌瘤中14例經MRI診斷為結節性硬化癥，胎兒心臟橫紋肌瘤約70%(14/20)伴有結節性硬化癥，與文獻研究結果基本相符[7]。在胎兒心臟橫紋肌瘤檢測中，可能由于我們在胎兒心臟MRI方面經驗不足，本研究中MRI比較超聲檢查未見其優勢。

結節性硬化癥是常染色體顯性遺傳疾病，具有遺傳傾向。TSC易合并癲癇、智力低下等神經系統永久性異常；伴有心臟橫紋肌瘤時可能并發心衰、水腫。TSC預后不容樂觀，因此經過胎兒影像學檢查，或結合基因學檢測，進行胚胎或胎兒的篩選，具有極重要的優生優育意義，應重視其產前診斷和篩查工作[8]。

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Objective：To explore the imaging features of fetus tuberous sclerosis complex by using ultrasonography and MRI.Methods：Fourteen 14 cases of fetuses who were confirmed as tuberous sclerosis complex by MRI and ultrasonography were retrospectively analyzed，and the imaging characteristics of the 14 fetuses were summarized.MRI adopted fast imaging consisting of HASTE sequence and DWI sequence，part of scans being in combination with T1WI (FL2D) sequence.Results：Twenty-two cases were diagnosed as fetal cardiac rhabdomyoma by ultrasonography,in which，14 cases were found with subependymal nodules by magnetic resonance imaging，they were all diagnosed as having tuberous sclerosis complex combined with cardiac rhabdomyomas，including 5 cases which revealed brain subcortical noduls meanwhile.Fetal brain nodules revealed slightly higher signal on T1WI and low signal on HASTE sequence.They were best shown on HASTE sequence.Nine cases of the 14 had a termination of pregnancy，2 cases of specimens after abortion were confirmed to have cardiac rhabdomyoma with intracranial nodules after anatomic inspection，5 cases were confirmed for tuberous sclerosis complex after birth.Conclusions：Prenatal ultrasonography can diagnose fetal cardiac rhabdomyoma successfully，MRI can diagnose fetal brain nodules with high sensitivity.Once ultrasonography finds cardiac rhabdomyoma,it is easy to diagnose fetal tuberous sclerosis complex by MRI combined with ultrasonography.

Ultrasonography,prenatal； Magnetic resonance imaging； Fetus； Tuberous sclerosis

430070 武漢，湖北省婦幼保健院放射科(余旭東、楊文忠、夏風、蘭為順、夏薇、蘇永學)，超聲科(陳欣林、楊小紅)；430080 武漢，華潤武鋼二醫院放射科(涂武超)

余旭東(1973-)，男，湖北浠水人，碩士，主治醫師，主要從事婦女兒童影像診斷工作。

R445.1; R445.2; R714.5; R742.89

A

1000-0313(2015)10-1044-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.10.017

2015-05-05

2015-08-31)

Prenatal diagnosis of fetal tuberous sclerosis complex with ultrasonography and magnetic resonance imaging YU Xu-dong，YANG Wen-zhong，XIA Feng，et al.Department of Medical Imaging，Hubei Maternal and Child Healthcare Hospital，Wuhan 430070，P.R.China