如何防范處方風險 保證處方安全如何注意藥物的配制

王 芳 徐玲英 饒 方 岳 紅

（1.湖北隨州市交通大道101號東城衛生院 湖北 隨州 441300；2.湖北醫藥學院附屬隨州醫院隨州市中心醫院消毒供應中心 湖北 隨州 441300；3.湖北省隨縣萬和鎮中心衛生院 湖北 隨縣 441300）

一結合基本藥物制度中不良反應談談處方安全

一、單列常用β－內酰胺類常見不良反應，針對應用廣泛、不良反應發生率較高的藥物，如：青霉素類和頭孢類

1、過敏反應：

為青霉素最常見、最嚴重的反應，發生率在5－10%。

表現：蕁麻疹等各類皮疹、白細胞減少、間質性腎炎、哮喘發作、血管神經性水腫等血清病型反應，停藥后可自行消失。

嚴重的過敏性休克發生率約1／10000左右，其癥狀表現為喉頭水腫、肺水腫、呼吸困難、循環衰竭、抽搐、昏迷等，如不及時搶救，可危及生命。

一旦發生，必須就地搶救，予以保持氣管暢通，吸氧及使用腎上腺素、糖皮質激素等治療措施。

2、毒性反應：少見，但靜脈滴注大劑量本品或鞘內給藥時，可因腦脊液藥物濃度過高，導致抽搐、肌肉陣攣、昏迷及嚴重精神癥狀等（青霉素腦病）此種反應多見于嬰兒、老年人和腎功能不全患者。

3、赫氏反應和治療矛盾

即青霉素G 在治療梅毒或鉤端螺旋體病時，可有癥狀加劇現象，一般發生于開始治療后的6－8小時，于12－24小時消失，表現為全身不適、寒戰、發熱、咽痛、肋痛、心跳加快等，同時可有病變加重現象，可危及生命，這可能是螺旋體抗原和相應抗體形成免疫復合物或螺旋體內釋放內毒素致熱源的關系，也見于梅毒患者，系治療后梅毒病灶消失過快，而組織修補相對較慢或病灶部位，纖維組織收縮，妨礙器官功能所致。

4、二重感染：可出現耐青霉素金萄菌，革蘭陰性桿菌或念珠菌等二重感染。

5、應用大劑量青霉素鈉可因攝入大量鈉鹽，而導致心力衰竭。

處方隱患：1、處方中常見應用1200萬PG＋5gAPG，或PG160萬＋6gAPG，同時滴注劑量偏大，夏季體液丟失較多，血藥濃度有過高可能。

2對青霉素、頭孢素皮試陽性禁用把握較好，但對頭孢類、青霉素類交叉過敏反應，沒有引起足夠重視。

青霉素本身不是過敏源

青霉素不穩定，其水溶液在室溫下，20單位／ml青霉素溶液30攝度放置24小時效價下降56%，青霉烯酸含量增加200倍，因此應用本品須新鮮配制。PG 可分解為青霉噻唑酸和青霉烯酸。

青霉噻唑酸可聚合成青霉噻唑聚合物，與多肽或蛋白質結合成青霉噻唑酸蛋白，是一種速發的過敏源，是產生過敏反應的最主要原因。

青霉烯酸還可與體內半胱氨酸形成遲發性致敏源

——青霉烯酸蛋白，與血清病樣反應有關

有藥物過敏史，或變態反應性疾病患者，局部用藥，及長效制劑的發生率較高，頭孢霉素相對青霉素過敏反應發生率較低，因為開環后，不能形成穩定的頭孢噻嗪基，但是要注意交叉過敏反應，必須用時，嚴密觀察，慢速滴注。

交叉過敏反應由于不同側鏈的青霉素都能形成相同結構的抗原決定簇，青霉噻唑基，因此青霉素類抗生素之間能發生強烈的交叉過敏反應。

處方防患2中有二例處方苯唑青霉素和氨芐青霉素，同瓶滴注現象。

頭孢類（特別是含用N－甲硫四唑成分），如頭孢甲肟，頭孢哌酮，少數患者使用后出現維生素K 缺乏，這種現象可能與合成維生素K 的腸道菌群受到抑制有關。頭孢曲松不含有此成分，無出血癥狀。

危險患者包括營養不良，吸收不良（如肺囊性纖維癥患者）和長期靜脈輸注高營養制劑的患者。應監測凝血病原時間，包括接受抗凝血藥治療（例如：溶栓治療）的患者，必要時另外補充維生素K。

當這些藥物與引起出血傾向的藥物和抗凝藥、溶栓藥、非甾體類抗炎藥等合時用，要考慮到對人體凝血功能和出血危險的累加或多重影響。

雙硫侖樣反應，飲酒或靜脈注射含乙醇藥物將抑制乙醛去氧酶的活性，使血中乙醛積聚出現面部潮紅、出汗、頭痛和心動過速等特征性反應。發生在頭孢用藥期間及停藥后5天內飲酒可引起雙硫侖樣反應（前后10天左右）。

β－內酰胺類抗生素過敏原有外源性和內源性。外源性過敏原主要來自β－內酰胺類抗生素在生物合成時帶入殘留量的蛋白多肽雜質，內源性過敏源可能來自生產，貯存和使用過程中β－內酰胺環開環自身聚合，生成高分子聚合物（青霉噻唑聚合物）。藥典用控制雜質含量來控制過敏反應發生率。

防范措施：1、詳細詢問藥物過敏史，并進行β－內酰胺類、抗生素原液皮試，警惕個別人在皮試中出現休克，隨時作好過敏反應急救準備。

2、對一種青霉素過敏者，可能對其他青霉素類、青霉胺、頭孢類過敏，頭孢類一樣，有哮喘、濕疹、枯草熱、蕁麻疹等過敏性疾病，患者應慎用β－內酰胺類藥品。

口服β－內酰胺類制劑最好詢問過敏史并做皮試。

3、臨用時新鮮配制，不同種抗生素不可用瓶滴注，不可和維生素類同瓶注射，尤其維生素C其還原性強，許多藥物可被氧化。

4、大劑量時定期檢測電解質，檢測凝血酶原時間

5、注意對診斷的干擾

（1）硫酸銅法律測定尿糖可能出現假陽性，用藥期間用酶法測定。（2）可出現血鈉增高。

（3）可使血清丙氨酸氨基轉移酶或門冬氨酸氨基轉移酶升高。

6、這種藥物保存和使用環境要嚴密控制。

7、長期大量使用頭孢類需檢測凝血酶原時間、肝、腎功能。老年患者、上述高危患者慎用。

二、其它常用藥物安全防范措施

1、補液時，注意安全，復方氯化鈉（林格氏液），乳酸鈉林格氏液（平衡液）中含K＋、C1－、Ca2＋、Na＋與許多藥物（包括抗生素類）有配伍禁忌，與Ca2＋會發生配伍變化，補液時，液體本身含K＋，應注意計算好總用量。250ml其它如5%葡萄糖，0.9%生理鹽水等滲溶液中10%ml不可超過7ml。

2、應用葡萄糖酸鈣，用10%葡萄糖稀釋后緩慢注射，每分鐘不超過5ml，靜注過快、過多，可產生惡心、嘔吐、心律失常甚至心跳停止。

3、中成藥注射劑，不良反應發生率較高。對溶劑有較高選擇性，與酸、堿性藥物，含抗氧劑藥物（如：維生素C 等），氨基苷類、喹諾酮類有相互作用，存在配伍禁忌。原則上不可與其他藥物混合同注。

例如：雙黃連粉針、清開靈、炎琥寧、細辛腦等注射液，不可與其他藥物同瓶混合滴注。除炎琥寧可用5%葡萄糖氯化鈉注射劑作溶劑外，其它均說明用5%葡萄糖或0.9%生理鹽水作溶劑。

4、氨茶堿、地高辛等需監測血藥濃度的高危藥物，注意用量，不可超劑量應用。

5、應注重《處方管理辦法》第十四條，醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范，藥品說明書中的藥品適應癥，藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

我們處方中大多數能把握，仍有少量處方對藥物的相互作用，不良反應、注意事項把握不夠，造成潛在的處方風險增大。

6、注意溶劑的選擇：

如奧美拉唑40mg，只能用0.9%生理鹽水100ml或5%糖100ml溶解，而泮托拉唑40mg只能用0.9%生理鹽水100ml作溶劑，而禁止使用其他溶劑，頭孢曲松需溶于無鈣靜脈滴注溶液中，需單獨給藥，禁止和其它藥物混合使用等。

三、堅持合理用藥原則：

由于藥物的有限性，即品種有限及療效有限和疾病的無限性，即疾病種類無限及嚴重度無限，因此不能簡單以疾病是否治愈作為判斷用藥是否合理的標準。

合理用藥——是要求充分發揮藥物的療效而避免或減少可能發生的不良反應。

1、明確診斷

選藥要針對適應癥還要考慮禁忌癥。

2、根據藥理學特點選藥

盡量少用所謂的“撒網療法”即多種藥物合用以防漏診或誤診，這樣不僅浪費而且容易發生相互作用，釀成藥療事故。《處方管理辦法》第七條規定單張處方不得超過5種藥品。

3、了解并掌握各種影響藥效的因素。

用藥必須個體化，患者每天處在不同生理、病理狀態中，不能單純公式化。

4、對因對癥，治療并重

在采用對因治療的同時，采用對癥支持療法

如在嚴重的病毒和細菌感染及癌癥化學治療時，應重視免疫增強劑以增強機體免疫功能。

5、對病人始終負責

開出處方僅是治療的開始，必要時嚴密觀察病情反應，及時調整劑量或更換治療藥物。

四、堅持做良醫，安全銘于心。

1、要潛心修煉，培養高尚的醫德。

2、要勤勉學習，掌握精湛的醫術。

3、要端正理念，提供優質的服務。

4、要牢記天職，倡導無私的奉獻。