射頻熱凝靶點消融術聯合骶管膠原酶溶核治療腰椎間盤突出癥的臨床療效

梁 棟 馬衛東

（山東省聊城市魯西骨科醫院 山東 聊城 252000）

1 一般資料

選擇2010年5月～2013年5月期間我院住院腰突癥者378例，男210例，女168例，年齡20～60歲，平均年齡45歲，病史3月～6年，95%病人腰痛或患肢痛，直腿抬高和加強試驗均陽性，經CT 或MRI檢查證實腰椎間盤突出，病變間隙小于正常間盤間隙。其中，L4／5節段椎間盤突出癥147例，L5～S1節段162例，L4／5／L5～S1同時突出69例。突出類型分為三種，突出340例，膨出加脫垂31例，脫垂7例。

2 設備

北京北琪牌射頻控溫熱凝儀（R－20013型）南京普愛PLX7000CX線機。

3 操作方法

C型臂X 線機下患者俯臥手術臺上，下腹區墊一薄枕，確定病變椎間盤間隙后標記。常規消毒鋪巾，選擇突出最大的層面作為穿刺平面，在X線引導下進行穿刺。以L4／5間隙選擇安全三角和后路小關節內側緣穿刺為多靶點法；L5～S1選擇小關節內緣穿刺為靶點。選用20G／144mm（長度）／0.7mm（外徑）／5mm（工作端）穿刺針。用0.5%利多卡因10ml局麻后穿刺靶點，拔出針芯，插入電極，連接射頻儀，測定抗阻在150－300Ω 之間，分別用50Hz低電流1.0－2.0V，2Hz高電流2.0V 進行神經電生理測試，無異常后用溫度60℃、70℃、80℃各1min無異常后用90℃靶點熱凝5個周期，每個周期60s，在熱凝治療中反復詢問患者有無類似手術前疼痛和麻木癥狀，根據情況調整靶點。如突出物較大，可選擇多點射頻熱凝，待射頻靶點熱凝治療完畢，選用骶管專用穿刺針穿刺，置導管，經”C”臂引導歐乃派克造影確認使導管尖端置到突出物表面，用2%利多卡因2ml加地塞米松5mg，經導管推入試驗量，待15min排除脊麻后用0.9%生理鹽水6ml現配置膠原酶600－1200U，緩慢推入，拔除骶管導管。

4 術后處理

術后在病房監護室俯臥6h，每30min觀察生命體征及雙下肢活動情況，術后靜脈輸注甘露醇、香丹注射液及甲鈷胺進行輔助治療，術后3天帶腰圍下床，7天無并發癥即可出院。

5 療效評定標準

治療前后3、12個月時，采用VAS評分評估疼痛程度，VAS疼痛評分標準（0～10分）。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠；10分：最痛。

治療結束后3、12個月隨訪，按照MacNab［1］療效評定標準制定射頻熱凝靶點消融術疊加骶管膠原酶溶核治療腰突癥的評定標準：顯效：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活，疼痛強度評分值＜2分；有效：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響，疼痛強度評分值3～4分；好轉：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活，疼痛強度評分值5～6分；無效：治療前后無差別，甚至加重。

6 統計學分析

應用SPSS18.0統計軟件對數據進行檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，不同時間VAS評分比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

7 結果

患者全部得到隨訪。治療后12 個月378 列患者中，顯效260 例（68.8%），有效96例（25.4%），好轉14例（3.7%），無效8例（2.2%），總有效率為97.8% （見表1）。

治療后3個月、12個月時VAS評分與治療結束時無統計學意義（P＞0.05），治療后3個月、12個月時療效評定差異無統計學意義（P＞0.05），提示遠期療效穩定（見表2）。

表1 療效評定 例數（%）

表2 治療前后VAS評分表(±s)

表2 治療前后VAS評分表(±s)

例數 治療前 治療結束時 3個月時 12個月時378 7.6±1.5 2.0±1.2 1.7±1.5 1.6±1.1

8 討論

膠原酶治療腰突癥的機理是：在生理PH 值及溫度條件下可有效地裂解膠原纖維，純化膠原酶對Ⅱ型膠原原有的相對特異性，椎間盤髓核為Ⅱ型膠原、纖維環為Ⅰ型膠原，只有在其內層有少量Ⅱ型膠原，故膠原酶可有效溶解髓核和纖維環內層的膠原纖維，膠原纖維被溶解后分解為脯氨酸，羥脯氨酸，賴氨酸等氨基酸，隨后被血漿中和，吸收。另外，膠原酶還可抑制磷脂酶A2的活性，減輕病變局部的炎癥，從而能緩解患者的疼痛。但膠原酶單獨作用近期效果欠佳，因為膠原酶起效時間往往3－4周以后，故膠原酶的遠期治療效果是確切的［2］。在骶管前間隙置管操作過程中，應謹慎細致，避免反復穿刺，嚴禁將膠原酶注入蛛網膜下腔，以免損傷脊髓造成嚴重并發癥。對膠原酶的劑量和濃度也應根據突出物大小，位置，合理科學的掌握好。射頻作用范圍小，消融量受穿刺方向和射頻能量衰減的影響較大，對椎間盤重度突出的療效有限，而且射頻消融對髓核變性明顯且纖維環內張力降低的病例難以顯示消融效果，過度消融還可造成髓核周邊軟組織、軟骨或骨體骨細胞的有損性熱效應［3］。

臨床實驗證明，聯合應用微創治療不是兩種方法的簡單疊加，而是針對兩種微創技術的特點，起到優勢互補、取長補短的目的，從而實現療效的安全性和最大化。膠原酶溶盤術是微創技術內創傷最小、花費最少、適應癥最廣的一種技術，不僅適用于包容型的椎間盤突出癥，也適用于脫到椎管內的椎間盤突出癥，所以溶盤術應是首選的微創技術，但其療效較慢，約一個月以后才能達到較滿意的效果，故要與射頻靶點熱凝消融技術科學匹配聯合應用。射頻熱凝對間盤突出部分和間隙內髓核可多靶點作用，突出間盤回縮可立竿見影，起到較顯著的減壓作用，同時局部產生的高溫也改善了血液循環，從而消除了神經根的無菌性炎癥。患者立感癥狀見輕或消失。文獻報道［4］，單純射頻靶點熱凝消融優良率為80%以上，單純膠原酶溶核術優良率為87.8%，通過兩種微創技術的科學疊加，治療椎間盤突出癥其療效明顯優于單一微創治療方法，從而保證了椎間盤突出癥的遠期治療效果。

［1］ Macnab I.Negative disc exploration－An analysis of nerve－root involvement in sixty－eight patients.Bone Joint Surg（A），1971，53：891～903

［2］ 宋文閣.再議膠原酶溶盤術.實用疼痛學雜志，2012，8（5）

［3］ 余遠舉，劉軍等.射頻消融髓核、消融術改善腰突癥的患者癥狀的討論.中國臨床康復，2005，9（18）：154

［4］ 姚秀敏等.射頻熱凝靶點消融術治療頸椎間盤突出癥的探討.［J］中國疼痛雜志，2006，12：206－209

［5］ 盧振和，高崇榮.射頻技術在疼痛治療中的應用.實用疼痛學雜志，2005，1（2）：105－110