甲狀腺被膜內次全切除術近期并發癥臨床分析

李力波 任浩棠 陳建新

廣東省東莞市人民醫院普外一區，廣東東莞 523059

甲狀腺疾病是臨床上的常見病和多發病，據統計[1]，其在人群中的發生率為3%～5%，雖然隨著醫療衛生水平的不斷提高及醫學知識的普及，使得各類甲狀腺疾病的預防措施日臻完善，其發病率呈現下降趨勢，但是其發病率仍較高。目前，臨床上比較常見的甲狀腺疾病如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本氏病、甲亢等，無論嚴重程度如何，大多數采用手術切除術進行治療[2-3]。但是，若切除甲狀腺腺葉，容易出現術后并發癥，約有14%患者術后有聲音改變，喉上神經的損傷率為0.3%～14%，術后甲狀旁腺功能低下的發生率甚至高達32%，這嚴重影響了患者的生活質量。 本研究對甲狀腺被膜內次全切除術近期并發癥的發生情況進行初步探討，以期為改善患者預后積累經驗。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年9 月～2014 年9 月廣東東莞市人民醫院甲狀腺外科收治的84 例甲狀腺疾病患者為研究對象，入院后根據患者手術方式的不同將其分為對照組（n = 42）及觀察組（n = 42）。 所有患者均經超聲檢查、甲狀腺功能檢查或者細針穿刺確診為甲狀腺疾病。入選標準：①年齡18～60 歲；②知情同意并簽署知情同意書；③術前檢查甲狀旁腺功能均正常；④初次行甲狀腺手術。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②咽喉炎、聲帶囊腫、聲帶小結、聲帶麻痹等影響發聲疾病合并癥者；③合并心、肝、腎、腦及造血系統等嚴重疾病者；④近1 個月內有創傷、手術或者曾接受過甲狀腺手術者；⑤甲狀旁腺功能減退或亢進者。 兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 觀察組患者行甲狀腺被膜內次全切除術。 具體步驟如下：①患者全麻插管靜脈復合麻醉滿意后取取頭后仰頸高位，常規鋪無菌手術單；②橫切口設在胸骨柄切跡上緣兩橫指處，然后將舌骨下各肌群逐層鈍性分離顯露覆有固定被膜的甲狀腺腺體；③在緊靠腺體上極內緣的部位打開懸韌帶，結扎并離斷甲狀腺上動脈與甲狀腺上靜脈的前分支，如病變未涉及上極，則常規保留1 cm 的上極腺體；④緊貼甲狀腺真被膜分離甲狀腺真假被膜間隙結締組織；⑤將小蚊氏鉗置入腺體的部位，將甲狀腺下血管三級分支遠端游離結扎離斷；⑥結扎并離斷甲狀腺中靜脈及下靜脈；⑦分離氣管甲狀腺間隙，橫斷峽部，將被膜至氣管平面＜1.5 cm 的進行保留，對于發生病變的甲狀腺組織，要切除約80%，還要切除峽部；⑧術后常規抗感染治療3 d。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2.2 對照組 對照組患者接受被膜外次全切除術。操作如下：①患者全麻插管靜脈復合麻醉滿意后取取頭后仰頸高位，常規鋪無菌手術單；②采用與觀察組患者相同的方式暴露出甲狀腺前面，切斷結扎峽部上、下緣血管，離斷峽部，然后貼上極內側緣切斷結扎甲狀腺懸韌帶，結扎并分離甲狀腺上動脈內側的分支；③將上極周圍疏松組織自上極腺體推離，分離甲狀腺上動脈與后上神經，然后將其前支和外側支結扎；④于側面上、下各縫一針牽引線，貼著真被膜，將腺體推向一側，將甲狀腺中靜脈結扎并離斷，將腺體背面的無血管區暴露出來；⑤在真假被膜間，用剝離子將包括脂肪在內的疏松組織自腺體推向下方及后方；⑥結扎、離斷穿入腺體實質的甲狀腺下動脈分支；⑦將腺葉翻向對側，顯露背面，使甲狀腺與喉返神經及后懸韌帶完全脫開，切除病灶，切除范圍同觀察組。⑧術后常規抗感染治療3 d。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者各項臨床指標，包括術中情況（手術時間、術中出血量、鎮痛劑使用量）及住院時間。患者住院期間，于術前、術后第1、2、3、5、7 天早晨6 點空腹抽血檢測甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）與血清鈣離子水平，比較兩組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發生率，其中PTH＜15 pg/mL視為甲狀腺功能減退（正常值：15～65 pg/mL），血清鈣離子水平＜2.10 mmol/L 視為低鈣血癥（正常值：2.10～2.90 mmol/L）。術后隨訪4 周，觀察比較兩組患者飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足抽搐或麻木、喉返神經損傷、呼吸困難或窒息感等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況及住院時間比較

兩組患者手術時間、術中出血量、鎮痛藥物使用劑量、住院時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中情況及住院時間比較（）

表2 兩組患者術中情況及住院時間比較（）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）鎮痛藥物使用劑量（mg）住院時間（d）對照組（n = 42）觀察組（n = 42）t 值P 值56.12±11.49 55.38±11.73 1.035＞0.05 60.37±12.45 61.42±11.93 0.863＞0.05 76.21±5.96 75.98±6.18 0.493＞0.05 10.87±1.19 10.93±1.42 0.148＞0.05

2.2 兩組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發生率比較

觀察組甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發生率比較[n（%）]

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組患者術后主要并發癥為飲水嗆咳、喉返神經損傷、聲音嘶啞、呼吸困難或窒息和手足抽搐或麻木，各類并發癥于組間差異無統計學意義（P ＞0.05），但觀察組患者各類并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組術后并發癥的發生情況比較[n（%）]

2.4 不同手術切除范圍及麻醉方式對兩組患者術后并發癥發生影響

觀察組中有27 例患者行單側切除術，15 例患者行雙側切除術，對照組中26 例患者行單側切除術，行雙側切除術的患者有16 例，單側切除術術后并發癥發生率顯著低于雙側切除術（P ＜0.05）。 觀察組中有17 例患者行全身麻醉，25 例患者給予非全身麻醉，對照組中19 例患者行全身麻醉，23 例患者給予非全身麻醉，全身麻醉與非全身麻醉術術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表5。

表5 兩組患者不同切除范圍及不同麻醉方式對術后并發癥發生影響[%（n1/n2）]

3 討論

甲狀腺作為人體較大的內分泌器官，易受碘攝入異常、感染、免疫功能紊亂、應激等因素的影響出現功能紊亂，進而導致結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等疾病的發生，目前臨床上治療甲狀腺疾病最常用的方法為甲狀腺次全切除術[5-6]，其中，使用率較高的一種手術方式是被膜外次全切除術[7]。 甲狀腺分為左右兩側葉及甲狀腺峽，兩側葉位于喉和氣管上段的外側，甲狀腺峽位于第2～4 氣管軟骨前方，在甲狀腺表面共有二層被膜，其中甲狀腺的外膜稱為真被膜，甲狀腺鞘被稱假被膜，被膜外次全切除術的主要特點即在在甲狀腺真假被膜之間進行手術操作[8]。 在真假被膜之間的間隙恒有疏松結締組織，甲狀腺動靜脈、喉上神經與喉返神經的分支、甲狀旁腺及淋巴結均位于其中[9-10]，易于分離，因此該術式較好，操作方便。但是，當處理甲狀腺上極時，會進行真被膜上結扎切斷小血管分支，將結扎后的血管連同假被膜一并推離甲狀腺，這樣就容易造成損傷，導致術后的低鈣血癥[11-12]，同時左右兩側葉的后內側緊鄰喉與氣管頸部以及喉返神經，在結扎甲狀腺上動脈時，必須要清理其與喉上神經的解剖位置，而喉返神經在甲狀腺手術中按常規解剖過程難以發現，容易出現損傷，可導致失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息。 甲狀旁腺正常人為4 枚，上一對甲狀旁腺多位于喉返神經和甲狀腺下動脈交叉處，下一對常位于接近甲狀腺下極的前內側或胸腺上部，進行甲狀腺下動脈及其分支結扎后，常常需要剔除血管牽拉的脂肪組織，容易導致位于下極的甲狀旁腺損傷。 此外，在腺體背面進行操作時，由于喉返神從環甲角的深面通過，需要將腺體被膜推至氣管食管溝處才能使甲狀腺與喉返神經及后懸韌帶完全脫開，但是上甲狀旁腺位于環甲角，而環甲角是喉返神經入喉處，也容易出現甲狀旁腺損傷，而且損傷容易導致手足抽搐或者麻木的發生，故被膜外次全切除術術中要求很高。

近年來，隨著外科手術技術的逐漸成熟，Bliss 等提出了囊內（被膜內）甲狀腺切除術與被膜外切除術比較，該術式主要特點是在甲狀腺固有被膜內進行，且不會侵犯到腺體背面，對甲狀腺下動脈主干保留，結扎第3 分支或遠端，保留氣管平面之下約1.5 cm的甲狀腺固有膜，膜內剔除病變腺體，可避免損傷位于腺體背面的甲狀旁腺及血管，且無需對腺體下極的動脈進行結扎，使剩余的腺體有較好的血供[13-15]。 因此，理論上，被膜內技術能夠完全避免永久性甲狀旁腺功能低下癥的發生。但是仍有文獻報道該手術后并發癥的發生率較高[16-17]，其發生率較高的主要原因是喉上神經、喉返神經受到了損傷，或是誤切了甲狀旁腺，從而導致患者術后飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木或抽搐等癥狀的發生。在本次研究中，兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。 術后7 d，觀察組甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥及低鈣癥狀發生率顯著低于對照組（P ＜0.05），進一步證實了文獻報道[18-19]。此外，觀察組并發癥總發生率為11.90%，低于對照組（35.71%），差異有統計學意義（P ＜0.05），說明甲狀腺被膜內次全切除術的安全性較高，可以成為治療甲狀腺良性疾病的首選術式。另外，本研究中還對不同切除范圍的術后并發癥進行探討，結果顯示，行單側切除術的患者，其術后療效要優于行雙側切除術的患者（P ＜0.05），提示接受單側切除術的患者術后并發癥發生率較低，而全身麻醉與非全身麻醉術術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P ＞0.05），提示麻醉方式的選擇不影響術后并發癥發生率。

綜上所述，甲狀腺被膜內次全切除術近期并發癥發生情況較少，值得臨床上推廣應用，此外單側切除術術后的情況要優于雙側切除術術后的情況，應根據患者病情盡量降低創傷。

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