Penumbra取栓系統在急性腦梗死中的應用

馬志剛 李震 趙云鶴 崔彥梅

腦梗死是腦卒中最常見的原因之一，嚴重威脅人類生活質量和生命健康［1］。在腦梗死患者的缺血腦組織受損且發生不可逆轉前，迅速和安全有效的恢復血供是此病治療的關鍵，從而使致殘率和病死率下降［2］。急性腦梗死治療手段主要有溶栓、機械取栓兩大類。溶栓治療是急性腦梗死治療的比較安全有效的方法，尤其4.5 h內靜脈溶栓治療是仍然是歐美批準用于急性腦梗死的唯一治療方法，但由于時間窗短，能接受靜脈溶栓治療的患者有限［3，4］;單純動脈溶栓操作復雜且需要DSA及某些設備，雖可行區域性動脈溶栓，但溶栓藥物極少達血流慢甚至相對靜止的閉塞血管，效果欠理想。機械取栓裝置能實現完全血管再通，且將時間窗延長，為急性腦梗死患者提供了更多治療選擇。Penumbra取栓系統能達到迅速和完全的血管再通的效果，深深吸引了對于不適合溶栓或溶栓失敗的患者。Penumbra取栓系統為急性腦梗死患者提供了更多的治療選擇，現就我科于2013年4月以來，采用Penumbra取栓系統的方式治療，使急性腦梗死的治療效果得到明顯改善，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性腦梗死患者中選擇具有明顯的神志障礙或肢體功能障礙或語言障礙患者9例，患者上述癥狀出現在發病后3～6 h的7例、超過24 h的2例。其中男7例，女2例;年齡40～69歲，中位年齡55歲。上述癥狀、異常體征出現在3～6 h之內的7例患者，行顱腦CT檢查均除外顱內高密度及低密度影病灶，MRI DWI顯示高信號。2例大于24 h患者MRA檢查顯示顱內血管分布稀疏、血管纖細、血管數量少，側支循環尚未完全建立。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準:患者患病至就診時間均 ＜48 h，入院后均急診行顱腦CT掃描，排除高密度影及未見明顯低密度影病灶后，急行顱腦MRI+DWI+MRA，明確大腦中動脈閉塞后即入神經介入室行全腦DSA進一步明確血管情況。①年齡＜70歲;②有明確的神經功能異常表現［美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)≥8］，持續1 h以上且呈進行性加重;③頭顱CT結果除外顱內出血或其他明顯的顱內病變，彌散加權像(DWI)提示僅部分供血區梗死，MRA及DSA提示大腦中動脈不顯影;④無出血傾向。

1.2.2 排除標準:①NIHSS評分≥22分;②2個月內有外傷史或手術史;③有重要臟器功能障礙或衰竭;④治療前收縮壓≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥110 mm Hg。

1.3 Penumbra取栓系統及操作方法

1.3.1 Penumbra取栓系統:Penumbra取栓系統是唯一的一種近端機械取栓設備，該設備是由Penumbra再灌注導管(管腔直徑規格有 0.032 in、0.041 in、0.054 in)、Penumbra血栓分離器、Penumbra抽吸泵、Penumbra抽吸泵過濾管、Penumbra抽吸管組成。它具有創傷小、患者痛苦小、見效快、并發癥少等特點。

1.3.2 操作方法:患者術前均給予口服或鼻飼氯吡格雷300 mg。局麻或全身麻醉下，以Seldinger股動脈穿刺技術為先決條件，選擇應用相適應的(一般選用6 F)動脈穿刺鞘和導引導管，在0.35″超滑導絲引導下將6F導引導管的頭端插到頸內動脈C2段，緩慢退出超滑導絲;先進行 DSA確定病變血管位置后，將041Penumbra吸栓導管頭端在0.14″微導絲和微導管引導下插到大腦中動脈閉塞處近端，使用額定抽吸壓(－70 kPa)進行抽吸;每次抽吸(持續15 s)操作后均予以造影，反復多次進行抽吸，直至閉塞血管血流完全恢復;或將041Penumbra吸栓導管頭端在0.14″微導絲和微導管引導下插到血栓遠端，依次撤出微導絲、微導管，使用額定抽吸壓(－70 kPa)邊退導管邊抽吸，期間多次造影，直至大腦中動脈血管閉塞處血管完全再通，術畢撤出取栓裝置。術后均給予拜阿司匹靈口服及奧扎格雷鈉靜脈滴注抗凝、尼莫地平注射液靜脈泵入對抗痙攣的腦血管、20%甘露醇靜脈滴注減緩腦水腫導致的顱內壓增高等，護理需采取措施預防墜床、褥瘡的發生，觀察有無消化道、黏膜出血等出血傾向。

1.4 療效評價標準 (1)治愈:發病后的臨床表現均已消失，四肢肌力達到5級或者達到本次患病前肌力級別。(2)顯效，主要癥狀、異常體征較本次患病前明顯好轉，患側肢體肌力提高至少超過2級，基本能夠在日常生活中自理。(3)有效，患側肢體肌力提高1級以上，其他臨床表現較本次發病前略有好轉。(4)無效，臨床表現較本次發病前無改變。治療前后采用歐洲腦卒中評分法(ESS)評分。

2 結果

2.1 治療效果 本次發病異常表現出現在3 h以內5例和3～6 h 2例(共7例)，其中大腦前動脈A1段閉塞6例、大腦中動脈M1段閉塞1例均閉塞血管完全恢復血流，患者意識治療后由模糊轉為清醒，偏癱、失語治療后完全恢復。＞24 h 2例，術后經DSA復查證實顱內狹窄的血管無變化、閉塞的血管未開通，治療后僅臨床表現略有改善。9例患者7例完血流全恢復正常，再通率77.78%;血流全恢復正常的7例均是發病到治療間隔在6 h以內患者。治愈5例，顯效2例，有效1例，無效1例;顯效率為 77.8%，總有效率為88.9%。

2.2 治療前后ESS評分比較 治療后24 h ESS評分較治療前有很大改善。見表1。

表1治療前后ESS評分比較n=9，分，±s

表1治療前后ESS評分比較n=9，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.01

時間 ESS評分＜3 h 3～6 h ＞24 h治療前42.50 ±2.12 41.00 ±0.87 38.50 ±0.71治療后 77.50 ±2.12* 76.20 ±8.84*46.50 ±2.12

2.3 治療前后血管通暢情況比較 治療后24 h栓塞動脈的復通情況治療前有很大改善。見表2。

表2 治療前后血管通暢情況比較

3 討論

急性大腦中動脈閉塞或血栓形成導致病變血管所支配區域腦組織水腫范圍極大，病情急速惡化，顱內壓急劇增高可以在發病幾小時內就出現，嚴重者可以出現小腦幕切跡疝從而導致死亡。采用積極的靜脈溶栓保治療，患者病死率高達70%左右，幸存者大多數也會遺留有嚴重的后遺癥。所以，近年來臨床醫師非常重視急性大腦中動脈腦血栓形或閉塞等腦血管疾病的發生。腦血管因血栓或受壓完全閉塞可引起腦血栓或腦梗死病灶盡管可致使某些腦神經組織直接不可逆轉或死亡，但其周邊缺血引起的水腫帶這一高危區域組織是可以被搶救的。所以，如果短時間內建立的血管再通能夠改善再灌注損傷與缺血損傷，上述缺血水腫范圍內的腦神經組織能夠逆轉，降低神經功能缺陷發生率，腦血管血栓或受壓相關的患病率和致殘率、病死率均可明顯降低，改善臨床預后。眾所周知，靜脈溶栓治療，雖早已是超早期腦梗塞治療中經證實確實有效的方法之一，其用藥也很簡捷、便利，但是，當病變血管出現完全閉塞時，藥物通過血液循環系統有效地抵達血管閉塞部位的可能性微乎其微，且對閉塞大的動脈血管血流再次恢復的概率極低，尚不足30%。即使栓塞血管以后血流再恢復，但患者早已錯過溶栓治療的最佳時間窗，極其容易有惡劣的后遺癥遺留;Nogueira等［5］認為靜脈溶栓治療的患者發病至治療間隔時間每延遲20～30 min，治療效果就會降低9%左右。選擇性經動脈血管溶栓治療雖能讓藥物更直接地在病變血管處發揮作用;而且動脈溶栓過程中的機械作用，既可增大藥物和血管內栓子的接觸面積，又可直接使血管內血凝塊形成的栓子分解，從而使溶栓的成功率提高。可是，和靜脈溶栓相比較，動脈溶栓費力、費時、設備需求較高、醫師操作水平要求高。Penumbra取栓系統比動靜脈溶栓治療動脈血管內血凝塊形成的血栓，進一步提高了閉塞血管內血流恢復程度，進一步擴大了構成發病至就診治療間隔的時間窗范圍，尤其對大腦中動脈、頸內動脈等大血管的血栓閉塞的治療效果更為卓越，這對于積極搶救因血管閉塞而缺血的腦組織極為有利，患者后遺癥遺留的機率明顯下降。Penumbra取栓系統在急性大腦中動脈閉塞中的使用，具有完全且迅速的恢復閉塞血管再通，進而使因動脈閉塞而缺血腦組織及時得到救治，明顯改善患者預后效果。對不適合靜脈溶栓和發病超過4.5 h或溶栓失敗的患者，Penumbra取栓系統治療作為一種治療方法已獲取了令人滿意的效果。Penumbra取栓系統治療急性大腦中脈閉塞經多項臨床研究顯示，血管再通率超過80%，90 d的預后良好率為36% ～58%［5－8］。

如今Penumbra取栓系統成為治療急性大腦中動脈閉塞中的一種有效新方法。在急性大腦中動脈閉塞的疾病中，缺血中心的神經細胞很快因缺血而死亡，但其毗鄰的水腫范圍，稱為半暗帶。半暗帶雖有血流下降，但供血大于10 ml，此時選擇機械取栓系統治療閉塞缺血性腦血管病變時，如能讓閉塞血管在48 h內的時間窗內再通，回復供血，則半暗帶內神經細胞就可從瀕死邊緣被搶救回來，恢復其功能，達到治療目的。采用Penumbra取栓系統治療具有效果好、易操作、并發癥少等優點。溶栓失敗或超過靜脈溶栓最佳時間窗的急性大腦中動脈閉塞患者，能通過Penumbra取栓系統的救治提高生存質量，在面對治療時更多了一種選擇。本實驗認為48 h內Penumbra系統取栓治療大腦中動脈早期血栓形成是有效的，Penumbra系統(機械取栓術中唯一一種近端取栓裝置)取栓治療明顯提高血管再通率高;時間窗可延長至48 h內，則避免了因治療不及時產生極其惡劣的后遺癥這一弊端。Penumbra系統取栓較機械取栓中其他設備取栓更安全、血管再通率更高，更有利于挽救缺血的腦組織，值得推廣，為研究Penumbra系統取栓臨床效果提供一定的理論依據。

雖然Penumbra系統取栓的療效已得到大多學者的肯定，但目前仍有一些問題及有待進一步研究證實的問題存在。(1)此治療收到設備條件及專業人員的限制，目前只有大的醫療機構才可開展。(2)相對動靜脈及動靜脈聯合溶栓的患者，Penumbra系統取栓的患者也面臨額外的并發癥發生的風險，如穿孔、再次栓塞、裝置折斷及穿刺點大動脈出血等相關操作的并發癥。(3)以前的試驗中，機械取栓存在極高的病死率，所以有學者質疑Penumbra系統取栓治療的可行性，且認為和其他溶栓治療方法比較，血管再通率并未真的增加［9］。這需要我們大量培養專業技術人員，操作時要謹小慎微，認真做好每一步。

1 張填，王埮，陳志斌，等.急性腦梗死溶栓治療研究進展.海南醫學，2012，23:113-115.

2 Smith WS，Sung G，Starkman S，et al.Safety and efficacy 0f embolevtomy in acute ischemic stroke.Stroke，2005，36:1432-1440.

3 姚紹鑫，曹亦賓.張衛濤，等.超早期腦梗死的動脈內接觸性溶栓.介入放射學雜志，2000，9:141-143.

4 Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al.ECASS Investigators.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.N Engl J Med，2008，359:1317-1329.

5 Nogueira RG，Lutsep HL，Gupta R，et al.Trevo versus merci retrievers for thrombectomy revascularization of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke(TREVO2):a randomised trial.Lancet，2012，380:1231-1240.

6 Broderick JP，Palesch YY，Demchuk AM，et al.Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke.N Engl J Med，2013，368:893-903.

7 Ciccone A，Valvassori L，Nichelatti M，et al.Endovascular treatment for acute ischemic stroke.N Engl J Med，2013，368:904-913.

8 Nogueira RG，Gupta R，Dávalos A.IMS-III and synthesis thesis Expansion trials of endovascular therapy in acute Ischemic stroke:how can we improve?Stroke，2013，44:3272-3274.

9 Wechsler LR.Dose the merci retriever work againsr.Stroke，2006，37:1341-1342.