鼻咽癌放療后誘發上頜竇骨肉瘤的CT 診斷一例

彭吉明

（重慶合川區人民醫院放射科 重慶 401520）

放療是目前臨床上用于頭頸部惡性腫瘤綜合序列治療的重要組成部分，特別對于鼻咽癌等惡性腫瘤，單純性的放療往往即可獲得臨床治愈，提高患者的生活質量和生存率。但是放療在治療腫瘤的同時損傷周緣的正常組織，可以誘發其他惡性腫瘤的發生［1］。頭頸部惡性腫瘤放療后誘發惡性腫瘤的發病率約為0.65%～0.83%，其中肉瘤的累積發病率約為0.03%～0.8%［2］，KO等報道了鼻咽癌放療后誘發纖維組織細胞瘤15年累積發病率為0.38%～2.2%［3］。由此可見鼻咽癌放療后誘發第二原發肉瘤其發病率整體呈上升趨勢，但關于誘發肉瘤發病機制目前尚不明確。

鼻咽癌放療后幾乎可以誘發多種惡性腫瘤的發生，尤其以肉瘤較為多見，以惡性纖維組織細胞瘤、骨肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤居多［4］，其中鼻竇骨瘤均位于鼻竇內，以額竇最多見，其次為篩竇，上頜竇較為少見。

1 病例報告

患者，男性，57歲。因患鼻咽癌于2007年進行根治性放療，原發灶采用6MVX 射線直線加速器和60Co照射，先照射面頸聯合野（DT 40Gy），后縮野加耳前野（DT 20Gy）及鼻前野（DT 10Gy），總量DT 70Gy／35次（53天），腫瘤消退。2013年2月患者右側鼻前庭區腫脹、牙痛伴涕中帶血，患者癥狀為持續性，間斷加重，當地醫院考慮三叉神經痛，服中藥治療，效果不佳，疼痛無緩解，并逐漸加重，2013年8月采取入院治療。

體格檢查：右側鼻前庭區腫脹，右側鼻前庭區軟組織包塊，雙側面部局部壓痛明顯，皮膚表面未見潰瘍、糜爛，無鼻塞、無嗅覺下降。無視力模糊、復視，切牙脫落，無咀嚼困難。三大常規皆正常。CT 掃描發現雙側上頜竇內軟組織密度影填充，內見骨樣密度，右側鼻前庭區見含骨樣高密度腫塊影，雙側上頜竇壁骨質破壞（如圖所示）。在本病例的CT 診斷中，出現了不同的診斷意見，主要包括：雙上頜竇壁骨質破壞，雙側上頜竇軟組織密度填充，突破右上頜竇壁向鼻前庭區局部形成腫塊，考慮MT；雙側上頜竇軟組織填充伴右側鼻前庭區局部腫塊＋骨質破壞，病變向圍圍侵及，惡性征象，還是考慮上頜竇癌可能性較大；雙側上頜竇壁骨質破壞伴竇腔內軟組織填充及右側鼻前庭區軟組織腫塊，考慮起源于上頜竇惡性腫瘤，上頜竇癌；雙側上頜竇軟組織密度影充填，骨壁骨質破壞，并見軟組織腫塊，內見斑點狀高密影，考慮上頜竇癌可能性大，淋巴瘤及霉菌性上頜竇炎待排；雙上頜竇壁破壞伴軟組織影，內見點狀鈣化影，但顳下窩未見受侵，脂肪間隙清晰，考慮良性病變可能，如霉菌性上頜竇炎（侵襲性）。結合以往診斷經驗，診斷結論為鼻咽癌誘發上頜竇骨肉瘤。為確診行上頜竇開窗活檢術，術中見腫物堵塞上頜竇，在唇齦溝上約0.5cm 處，從第一磨牙至側切牙間橫行切開粘膜和鼓膜，暴露尖牙窩，掘開上頜竇前壁露出上頜竇腫物，去大塊切除腫物組織送病檢。分析認為腫瘤主由異型胖梭形細胞構成，伴有骨樣基質形成，局部間質壞死，結合免疫組織化學符合骨肉瘤：Vim（＋＋）、SMA（＋）、S－100（－）、P63（－）、CK（－）、CD68（＋）、CD34（－）、HMB459（－）。腫瘤廣泛浸潤脂肪結締組織等，局部骨質破壞。

自2013年9月開始給予全身化療，采用EP＋恩度方案治療.化療后出現II度骨髓抑制，經G－CSF治療后緩解。于2013年9月11日在全麻下進行甲狀腺上動脈插管、化療泵植入術，進行動脈灌注化療，自2013年10月13開始行同步放化療，后CT 評價效果，未達到PR，2013年11月20日胸部CT，發現轉移至肺部，半年后患者死亡。

2 討論

放療后誘發骨肉瘤的發病率在0.01–0.03%，輻射誘導骨肉瘤約占所有骨肉瘤的5.5%［5］，原發性骨肉瘤來源于頭頸部的已報告占1.6–2.7%的骨肉瘤病例［6］。鼻咽癌多于放療后數年誘發肉瘤，常易誤診為鼻咽癌復發而延誤治療。放療對其不敏感，治療應采用廣泛切除。該腫瘤預后差，術后復發是其主要死亡原因。早期診斷早期治療有助于延長生命，所以一旦放療區發生腫瘤應考慮是否為該腫瘤。在診斷時應結合多方面的數據，包括：顯微鏡下或CT 證實，受累組織既往無惡性損傷；發生病變是否在放療區；從放療到腫瘤出現臨床表現必須相對較長無癥狀期；所有肉瘤需經組織學證實。

放射性誘發腫瘤3種劑量：低劑量（小于10Gy）、大劑量（＞30Gy）和中等劑量（10和30Gy之間）。人們普遍認為，平均延遲，即暴露于腫瘤的輻射和發現之間的間隔與接受的劑量成反比。然而，有些作者表明，劑量和延遲之間的反比關系只適用于非常高的劑量［7］。一般認為照射量超過7800cGYy以上時易發病，致成骨細胞減少以至消失，造成骨生長障礙，生長變異，在骨內外膜下出現粗纖維性骨或不定形的骨樣組織，進而惡變，形成骨肉瘤。在本病例中，合并有左上頜竇大片低密度區，無占位征象，CT 及臨床考慮上頜竇放射性腦病。它也屬于遲發性并發癥，這類報道國內外都較多，其形成機制尚不完全清楚，根據文獻報道［8］有3種可能性：（1）放射線直接損傷腦的神經組織；（2）放射線引起血管損傷而產生缺血性改變；（3）免疫損傷。其鑒別診斷不成問題，主要根據有鄰近灶的放療，占位效應輕，無異常強化灶，而且其強化灶往往里皺縮狀。因此，在實際工作中，要盡量地縮小放射野，減少急性及遲發性并發癥，對鼻咽、鼻腔癌放療30個月以后的患者要提醒其注意鼻腔、鼻竇區的細微變化，早發現、早治療。

［1］ Baack T，Wenz F.Secondary cancers after radiotherapy may appear earlyand atypical［J］.StrahlentherOnkol，2012，188：91－92

［2］ Dorr W，Herrmannt T.Second primary tumors after radiotherapy for malignancies.Treatment－related parameters［J］.Strahlenther－Onkol，2002，178（7）：357－362

［3］ KO J Y，Chen C L，Lui L T，et al.Radiation－induced malignant fibrous histiocytoma in patients with nasopharyngeal carcinoma［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1996，122（5）：535－538

［4］ 游云華，林勇峰，梁軍，等.頜面部放療后骨肉瘤27 例臨床分析［J］.中國實用口腔科雜志，2012，5：555－557

［5］ M.Salvati，P.Ciappetta，and A.Raco，Osteosarcomas of theskull：clinical remarks on 19cases［J］.Cancer，1993，71（7）：2210－2216

［6］ R.Kohanawa，K.Tabuchi，H.Okubo，M.Nagata，and A.Hara.Primary osteogenic sarcoma of the ethmoid sinus：a casereport［J］.AurisNasus Larynx，2005，32（4）：411－413

［7］ M.A.Rushton，M.Owen，W.Holgate，and J.Vaughan.Therelation of radiation dose to radiation damage in themandibleof weanling rabbits［J］.Archives of Oral Biology，1961，3：235－246

［8］ 鄭國粱，曾其祥，昊沛宏，等.鼻職癌放療后放射性腦瘤的CT 分析.中華放射學雜志，l990，24（6）：367