鼻用激素、克拉霉素治療兒童腺樣體肥大臨床觀察

Clinical Observation on Treatment of Adenoid Hypertrophy in Children by Hormones and Clarithromycin

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號(hào):1672－688X( 2015)03－0207－02

收稿日期:2015－06－23

作者單位:河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南洛陽471000

作者簡(jiǎn)介:孫文青( 1969－)，女，河南洛陽人，副主任醫(yī)師，從事耳鼻咽喉科臨床工作。腺樣體位于鼻咽頂后壁，是咽淋巴內(nèi)環(huán)的主要組成部分。腺樣體肥大在兒童中發(fā)病率較高，常合并慢性扁桃體炎，并與分泌性中耳炎密切相關(guān)。一經(jīng)確診，多認(rèn)為應(yīng)盡早實(shí)施腺樣體切除術(shù) ［1］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大和鼻竇感染關(guān)系密切，二者常常同時(shí)合并存在 ［2］。作者在臨床治療中，應(yīng)用常規(guī)治療鼻竇炎藥物治療兒童腺樣體肥大，收到良好效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料　選擇河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年8月至2014年6月耳鼻咽喉科門診就診的兒童腺樣體肥大患者共66例，其中男38例，女28 例;年齡( 5.48±0.49)歲;癥狀以睡眠打鼾、張口呼吸為主，伴鼻塞62例，伴流膿50例，伴扁桃體Ⅲ度肥大11例，伴分泌性中耳炎16例。全部病例行常規(guī)口咽、鼻腔、耳道、鼓膜檢查，記錄扁桃體分度及鼻黏膜、鼻甲、鼻腔分泌物情況及鼓室積液。治療前后進(jìn)行鼻咽側(cè)位片檢查，測(cè)量腺樣體肥大情況(測(cè)量A/N值: A:腺樣體最突出點(diǎn)至顱底骨面的垂直距離，表示腺樣體的厚度; N:與硬腭后端至翼板與顱底交點(diǎn)間的距離，為鼻咽通氣道寬度)，所有患兒A/N值均大于0.71，為病理性肥大 ［3］。排除急性上呼吸道感染期、鼻咽部腫瘤、鼻息肉等病變患者。

1.2　治療方法　第一階段:口服克拉霉素膠囊( 0.125 g，1次·d －1) ;糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻50 μg，1次·d －1，每鼻腔一撳;歐龍馬滴劑8～12歲，1 ～5 d，每次50滴，6～10 d，25滴/次; 1～7歲者，1～5 d，30滴/次，6～10 d，15滴/次;以上治療共14 d。其中，伴有分泌性中耳炎者加用口服醋酸潑尼松片( 0.75 mg·kg －1·d －1，晨頓服，連用5 d)。治療腺樣體肥大者患兒時(shí)，首先進(jìn)行2周第一階段的規(guī)范治療，同時(shí)注意評(píng)估腺樣體及扁桃體體積，治療2周有效者進(jìn)入第二階段治療，無效者建議手術(shù)治療。第二階段:口服克拉霉素膠囊( 0.125 g，1次·d －1)，糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻50 μg，1次·d －1，每鼻腔一撳，治療10周。

1.3療效評(píng)價(jià)

1.3.1　第一階段療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(評(píng)估癥狀改善程度)顯效:打鼾癥狀明顯減輕或消失，無張口呼吸，鼓室壓力圖A型曲線;有效:打鼾及張口呼吸癥狀減輕，無鼓室積液征，鼓室壓力圖C1型曲線;無效:打鼾癥狀無明顯減輕。

1.3.2第二階段療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)同第一階段)影像學(xué)評(píng)價(jià):復(fù)查鼻咽側(cè)位片檢查，并測(cè)量A/N值。顯效: A/N值較治療前下降＞30%以上;有效: A/N值下降10%～30%;無效: A/N值下降＜10%。

2　結(jié)果

2.1第一階段　66例患者治療2周后經(jīng)評(píng)估病情，顯效8例，有效47例，無效11例，總有效率83.33%。在第一階段治療中，伴有鼻塞、流膿涕者或后流涕癥狀者治療的有效率較高，為88.71% ( 55/62) ;兩周治療結(jié)束后，鼻塞流膿涕或后流涕癥狀也有改善。治療有效者中Ⅲ度扁桃體肥大者占1.82% ( 1/55)，Ⅱ度肥大者占14.55% ( 8/55)，顯效者中無Ⅲ度扁桃體肥大者，表明治療有效者中腺樣體肥大者伴隨扁桃體肥大的比例不高，而治療無效者中伴有扁桃體Ⅲ度肥大者占90.91%( 10/11)。

2.2第二階段　55例第二階段治療的患者按照第二階段療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，癥狀評(píng)估顯效39例，有效16例，無效0例，有效率100%;鼻咽部側(cè)位片的影像評(píng)估，顯效24例，有效28例，無效3例，總有效率94.55%。無效者中伴有分泌性中耳炎者27.27% ( 3/11)。

3　討論

腺樣體肥大是兒童時(shí)期的常見病、多發(fā)病，以鼻塞、睡眠打鼾、呼吸暫停等為主要特征，可不同程度影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，是引起兒童分泌性中耳炎的重要病因。同時(shí)長(zhǎng)期張口呼吸可導(dǎo)致兒童面容畸形，在臨床上應(yīng)盡早干預(yù)治療，常規(guī)治療是確診后及早行經(jīng)口腺樣體切除術(shù)，必要時(shí)同時(shí)切除肥大的扁桃體。隨著電子內(nèi)窺鏡、手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)及低溫等離子技術(shù)的應(yīng)用，雖然腺樣體手術(shù)已經(jīng)微創(chuàng)化，但仍存在一定的麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷。腺樣體肥大和鼻竇炎癥存在密切的關(guān)系，二者常并存 ［2］。作者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)在治療兒童鼻竇炎過程中，打鼾和張口呼吸的癥狀可明顯好轉(zhuǎn)，從而采取非手術(shù)治療腺樣體肥大。

在第一階段本組在治療無效者中伴有扁桃體Ⅲ度肥大者比例高達(dá)90.91% ( 10/11) ;治療有效者中Ⅲ度扁桃體肥大者1例( 1/55)，Ⅱ度肥大占14.55% ( 8/55)，顯效者中無Ⅲ度扁桃體肥大者，表明第一階段治療有效的患者中腺樣體肥大者伴隨扁桃體肥大的比例不高。而扁桃體的體積作為獨(dú)立影響因素，在非手術(shù)治療腺樣體時(shí)可直接影響治療效果，故在遴選非手術(shù)治療腺樣體肥大患者時(shí)，要高度重視扁桃體的腫大程度。同時(shí)第一階段治療無效伴有分泌性中耳炎者3例( 3/11)，對(duì)嚴(yán)重腺樣體肥大伴有雙側(cè)分泌性中耳炎者，但不伴有鼻竇感染者，劉建治等 ［4］認(rèn)為保守治療效果有限，建議及早手術(shù)治療。作者認(rèn)為對(duì)不伴有鼻竇感染的患者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。

第二階段患兒治療10周后療效評(píng)估打鼾、張口呼吸癥狀均有改善，鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻內(nèi)分泌物消失或明顯減少;影像學(xué)評(píng)估A/N值僅3例減少小于10%，說明鼻用激素、克拉霉素等藥物治療不僅可以改善鼻竇感染癥狀與體征，同時(shí)對(duì)肥大腺樣體體積的縮小有肯定作用。劉建治等 ［4］認(rèn)為腺樣體肥大伴鼻竇感染是主要病因，大多可以通過保守治療痊愈。熱西旦等 ［5］認(rèn)為，對(duì)兒童鼻竇炎經(jīng)過合理和恰當(dāng)?shù)乃幬锉Ｊ刂委熓强梢灾斡?。鑒于鼻竇炎與腺樣體肥大的密切關(guān)系，在非手術(shù)治療腺樣體肥大的藥物選擇上可以依照鼻竇炎治療原則，采用鼻用激素、大環(huán)內(nèi)酯類如克拉霉素及黏液促排劑，對(duì)伴有分泌性中耳炎者可加用口服激素。鼻用激素可以減輕鼻腔、鼻竇口黏膜炎癥，改善鼻竇引流，是非手術(shù)治療的核心藥物，同時(shí)大環(huán)內(nèi)酯類的克拉霉素抑制和破壞細(xì)菌生物膜，減少炎性細(xì)胞因子與炎癥物質(zhì)，減輕鼻竇、腺樣體組織的炎癥。歐龍馬滴劑有顯著的化解分泌物作用，具有抗炎、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗支氣管痙攣等作用，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)治療急慢性鼻竇炎伴腺樣體肥大者效果良好。

鼻竇炎確診需要鼻內(nèi)鏡或鼻竇CT檢查，因兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期及依從性差的特點(diǎn)，故不推薦進(jìn)行常規(guī)鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查。對(duì)臨床癥狀出現(xiàn)鼻塞、流涕或咽后壁附著黏性或黏膿性分泌物或鼻腔內(nèi)有黏性、黏膿性分泌物的患兒，應(yīng)考慮存在鼻竇炎癥可能。建議臨床工作者在治療腺樣體肥大患兒時(shí)，首先進(jìn)行2周的規(guī)范治療，同時(shí)注重評(píng)估腺樣體及扁桃體體積，治療2周有效者可進(jìn)一步采用雙通道抗炎(鼻用激素、克拉霉素)治療10周，能達(dá)到癥狀和體征改善的目的。治療無效者建議手術(shù)治療，可以降低手術(shù)治療率，符合無創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)的原則。因條件所限，本研究未進(jìn)行治療前后的呼吸睡眠監(jiān)測(cè)及對(duì)比，并且尚無遠(yuǎn)期觀察結(jié)果，有待大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證，為臨床規(guī)范治療腺樣體肥大提供更多依據(jù)。