胸腔鏡治療孤立性肺小結節的分析

【摘要】目的　探討小于2 cm孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)的臨床診斷和外科治療方法。方法　對首都醫科大學宣武醫院2006年1月至2013年12月手術治療的110例肺小結節進行回顧性分析。所有患者術前行胸部CT掃描，其中24例行術前病變定位。術式包括單純病變切除或剔除術14例，肺楔形切除術62例，肺段切除術6例，肺葉切除術28例。結果術前胸部CT肺窗表現有惡性征象者43例。術后病理證實惡性結節63例(57．3%)，包括原發惡性腫瘤41例，轉移瘤22例。良性結節47例(42．7%)。CT診斷肺惡性結節的敏感性為60．3%(38/63)，特異性為89．4%(42/47)。結論　SPN的影像學靜態特征對SPN診斷有重要意義，而動態觀察在臨床醫生的分析判斷中發揮著重要作用。對于有危險因素、直徑＞10 mm的SPN，應積極采取對應的檢查、診斷和治療措施。

基金項目:國家重點基礎研究發展計劃課題(2011CB510100)。This study was supported by Major State Basic Research Development Program of China(973 Program，2011CB510100)．* Corresponding author，E-mail: xwsulei@ 163．com

網絡出版時間: 2015－07－16 22∶21網絡出版地址: http:∥http: / /www．cnki．net/kcms/detail/11．3662．r．20150716．2221．002．html

Analysis of video-assisted thoracoscopic treatment of small solitary pulmonary nodules

Su Lei *，Zhi Xiuyi，Zhang Yi，Xu Qingsheng，Qian Kun

(Department of Thoracic Surgery，Xuanwu Hospital，Diagnostic and Treatment Centers of Lung Cencer，Capital Medical University，Beijing 100053，China)

【Abstract】Objective To investigate the diagnosis and surgical treatment of solitary pulmonary nodules(SPN)．Methods A total of 110 cases who experienced SPN-resection(48 male，62 female)in our hospital，from January 2006 to December 2013，were retrospectively analyzed．All cases were confirmed by chest CT scan，24 of whom underwent preoperative lesion location．Simple excision was performed in 14 cases，wedge resection in 62 cases，segmental resection in 6 cases，and lobectomy in 28 cases．Results There were 43 cases with malignant signs in the chest CT scan before operation．Postoperative pathology confirmed malignant nodules in 63 cases(57．3%)，including 41 cases with primary lung cancer，non-small cell lung cancer(26 cases)，22 cases of metastatic tumor，47 cases with benign nodules(42．7%)．The sensitivity of CT diagnosis of malignant SPNs was 60．3%(38/63)，the specificity was 89．4%(42/47)．Conclusion The SPN imaging features play an important role in the judgment of clinicians．The risk factors of diameter greater than 10 mm，the SPN should undergo corresponding examination，diagnosis and treatment measures．

【Key words】solitary pulmonary nodule; video-assisted thoracic surgery; diagnosis; treatment

孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺內直徑≤30 mm的類圓形病灶。對于孤立性肺結節的定性診斷和外科治療策略越來越成為胸部腫瘤外科的臨床工作重點和研究熱點 ［1-5］。筆者曾在2013年報告了120例孤立性肺結節的胸腔鏡治療結果 ［5］。在此基礎上，本研究對2006年1月至2013年12月收治的110例最大直徑小于20 mm孤立性肺結節病例進行回顧性分析，現報道如下。

1　臨床資料與方法

1．1一般資料

本組110例，其中男48例，女62例。患者年齡35～84歲，平均年齡71．3歲。無癥狀體檢胸部X線片檢出41例，因咳嗽、咯血等呼吸系統癥狀就醫38例，因其他疾病行胸部X線檢查發現31例。均經胸部CT掃描。肺周圍結節76例，近肺門結節34例。右肺上葉32例，右肺中葉3例，右肺下葉27例，左肺上葉26例，左肺下葉22例。測定胸部CT肺窗結節直徑，5 mm～9 mm者42例，10 mm～19 mm者68例。實性結節72例，半實性結節38例，其中純磨玻璃樣病變(ground-glass nodules，GGNs)6例。68例(結節直徑均＞10 mm)選擇行正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography-computer tomography，PET-CT)或胸部腫瘤代謝掃描檢查，疑似惡性結節52例。43例行胸部CT引導下經皮肺穿刺活檢，明確診斷惡性結節27例。對于已經明確病理診斷或高度疑似肺癌病例需行肺癌臨床分期檢查，排除Ⅲb及Ⅳ期病例。所有患者的病史詢問重點記錄職業、民族、居住地、吸煙史、家族腫瘤病史等，所有病例術前常規氣管鏡檢查。

1．2肺結節定位

采用在CT引導下在病灶臨近部位注射生物膠的定位方法，對24例SPN肺結節進行術前2 h定位。

1．3手術方法

常規采用靜脈復合麻醉下雙腔氣管插管，健側臥位。選擇患側腋中線第7或8肋間做胸腔鏡觀察孔。對于術前明確惡性結節診斷病例，根據病情及患者耐受情況選擇肺葉、肺段或肺楔形切除及縱隔淋巴結清除術;術前未能明確病變性質者，先根據術前定位標志或通過觸摸手法確定病變部位并在術中獲得病變組織，根據術中冰凍病理結果確定進一步治療措施。對于周圍性肺結節，用內鏡切割縫合器(Endo-GIA)距病變2 cm處楔形切除病變所在部位肺組織;對于肺實質內深在的結節病變，需要附加小切口，通過剔除或摘除的方法獲取病變組織;對于難以獲取標本而術前高度懷疑為惡性者，可直接行肺段或肺葉切除送檢。

2　結果

2．1定位效果

在24例經CT引導穿刺定位的肺結節患者中，定位過程順利，無嚴重血氣胸發生，使胸腔鏡下確定病灶和選擇術式更為便利。

2．2術式

全組110例患者采用的手術方式包括單純病變切除或剔除術14例，肺楔形切除術62例，肺段切除術6例，肺葉切除術28例。術后無嚴重合并癥發生。

2．3病理結果

均經術后獲得明確病理診斷，惡性結節63例(占 57．3%)，其中原發肺惡性腫瘤41例，包括肺腺癌21例，非典型性腺瘤樣增生11例，肺鱗癌4例，小細胞肺癌2例，黑色素細胞瘤2例，肺腺鱗癌1例。其中非小細胞肺癌(26例)，病理分期:ⅠA期T 1N 0M 012例，ⅡA期T 1N 1M 05例，ⅢA期T 1N 2M 09例;轉移瘤22例，包括乳腺癌9例，結腸癌7例，腎癌4例，甲狀腺癌2例。良性結節47例(42．7%)，包括感染性或炎性反應性疾病36 例(肺慢性肉芽腫17例，炎性淋巴結腫大9例，炎性假瘤5例，肺曲霉病2例，肺結核1例，隱球菌肉芽腫1例，機化性肺炎1例)，良性腫瘤9例(肺錯構瘤4例，硬化性血管瘤2例，軟骨瘤1例，纖維瘤1例，脂肪瘤1 例);其他良性結節(支氣管囊腫)2例。

2．4胸部CT掃描在小于20 mm肺結節的作用

根據術前胸部CT肺窗表現按結節邊緣特性，在43例具備分葉、毛刺、多邊形、空泡征、周圍暈輪征等惡性征象者中，38例得到術后病理證實，CT診斷肺惡性結節的敏感性為60．3%(38/63)，特異性為89．4%(42/47)，陽性預測值為88．4%(38/43)，陰性預測值為62．7%(42/67)，準確率為72．7%(80/110)。其中在按照胸部CT肺窗測定的結節直徑分別為5～9 mm 和10～19 mm的二組患者中，惡性結節的比例分別為42．9%(18/42)和66．2%(45/68)。在實性結節和半實性結節患者中的惡性結節比例分別為59．7%(43/ 72)和52．6%(20/38)。

3　討論

隨著科學宣教工作的加強和人們健康意識的提高，健康體檢的普及和胸部CT的廣泛應用，越來越多孤立性肺結節(SPN)的臨床案例需要得到臨床醫生的診治 ［1-3］。對SPN的關注基于兩方面，一是早期肺癌病例在術后可以獲得更多的生存機會，文獻 ［1-6］報道的T 1或T 2N 0M 0非小細胞肺癌外科治療效果明顯，5年生存率達到70%以上; T 1N 1M 0的5年生存率為52%;而Ⅲ期N 2病例僅為25%。二是盡量避免對可能的良性結節實施外科手術而帶來的風險。雖然在SPN中，以肺部良性病變為主，占50%～70%，惡性占35%～50%，惡性病例的可能性隨著結節的增大而增大，但并不能夠排除小結節惡性病變的可能性。從SPN的影像學大小來看，通常肺結節統指最大直徑不超過3 cm的肺內類圓形病灶，而不超過2 cm則稱為肺小結節，那些不超過1 cm則稱為微結節 ［6-8］;從SPN的構成來看，可以是炎性肉芽腫或者一種感染及一種惡性腫瘤 ［3，5，8-9］。這種不確定性和復雜性構成了對臨床醫生具有挑戰性的難題。

本組110例病例中，術后病理共報告惡性結節63例，占57．3%，其中原發肺惡性腫瘤41例，包括肺腺癌21例，非典型性腺瘤樣增生11例，肺鱗癌4例，小細胞肺癌2例，黑色素細胞瘤2例，肺腺鱗癌1例。其中非小細胞肺癌26例，病理分期:ⅠA期T 1N 0M 012例，ⅡA期T 1N 1M 05例，ⅢA期T 1N 2M 09例，提示早發現早診斷的重要性。

相比20～30 mm的肺結節病例，本組回顧的病例其影像學特征更為細微，其靜態征象包括邊緣征象(分葉征、毛刺征、多邊形、周圍暈輪征等)、內部征象(空泡征、支氣管充氣征等)和周圍征象(血管集束征和胸膜凹陷征等)三方面缺乏明顯特征 ［5，7-8］，但由于SPN的臨床表現不明顯或缺乏特異性，作為發現SPN的常用檢查方法，胸部CT掃描仍然被作為發現、隨訪和評估SPN的主要方法 ［2，5-10］。本研究中，經手術治療的110例孤立性肺結節病例中，有43例經術前胸部CT掃描發現具有分葉或毛刺或多邊形或空泡征等惡性征象，其中有38例得到術后病理證實，CT診斷肺惡性結節的敏感性為60．3%(38/63)，特異性為89．4%(42/47)，陽性預測值為88．4%(38/43)，陰性預測值為62．7%(42/ 67)，準確率為72．7%(80/110)。

SPN的動態征象一般理解為需要隨訪結節病變的倍增時間。通常按照胸部CT肺窗測定的結節直徑描述結節大小，并對需要隨訪的病例進行跟蹤。本研究中，5～9 mm者42例，10～19 mm者68例，其中有37例結節的倍增時間為30～262 d，平均78 d。惡性結節在這二組中所占的比例分別為42．9%(18/42)和66．2%(45/68)。應該指出的是，按照幾何球體體積的計算公式V=4πr 3/3，當一結節病變體積倍增時，其直徑僅增加26%。換句話說，當一個直徑4 mm的結節體積增加一倍時，其直徑也不會增長到5 mm，而這一變化在CT掃描中幾乎很難觀察到。據此在CT掃描中行對SPN，特別是針對直徑小于10 mm結節評估隨訪時，應重視對肺小結節三維的測量，盡可能更準確的評估結節增長情況 ［1-2，5，7，10］。值得一提的是對純磨玻璃樣病變的結節(ground-glass nodules，GGNs)的隨訪，GGN病變可以在長達3年的時間里沒有明顯改變 ［2，5-6，11］，其實性成分比例的變化也應引起特別重視。在筆者報告的6例GGN病例中，有4例隨訪3～6年無顯著變化。

與胸部CT掃描相比，PET-CT在顯示病變部位大小、形態、與周圍組織的關系、CT值以及PET圖像上病灶的放射性分布、平均SUV值(standard uptake value)的大小等方面明顯彌補了CT掃描在SPN的鑒別診斷方面的不足 ［1-2，5-8，10］。但由于葡萄糖代謝在不同腫瘤中有很大差異，不同病理類型的腫瘤18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，FDG)代謝不同，因此SUV也依腫瘤類型不同而有很大變化，一些代謝較低、分化較好、生長緩慢、低度惡性的腫瘤可以出現假陰性，最常出現假陰性的SPN是肺泡細胞癌、類癌等，最常出現假陽性的是結核瘤和炎性假瘤 ［2-3，5，8-11］。同時應該注意到，由于部分容積效應的影響，PET-CT對于直徑小于10 mm的結節的鑒別意義不大 ［5，7-9］。盡管如此，到目前，PET-CT仍被認為是針對SPN診斷和鑒別診斷顯示出較高準確性、首選的一種非創傷性檢查手段［2，5-8，10-11］。

本組部分病例采用在CT引導下在病灶臨近部位注射生物膠的定位方法，對小于10 mm的SPN(18 例)和距離臟層胸膜大于10 mm的GGN(6例)的肺結節進行術前2 h定位。定位過程順利，無嚴重血氣胸發生。對于肺實質內深在的結節病變，需要附加小切口，通過剔除或摘除的方法獲取病變組織;對于難以獲取標本而術前高度懷疑為惡性者，可直接行肺段或肺葉切除送檢，在磁導航技術尚未普及應用之前，這種對SPN的診斷方法仍然得到公認 ［1-2，5，8-9］。而對于術前明確惡性結節診斷的病例，即可根據病情及患者耐受情況選胸腔鏡下輔助的肺葉、肺段或肺楔形，并附加縱隔淋巴結清除術 ［5，8，10-11］。

SPN的影像學靜態特征在臨床醫生的分析判斷中發揮著重要作用，更要結合其動態特征觀察，還包括對患者個人職業、生活史、既往病史、家族病史等綜合因素的詢問和綜合分析。對于有危險因素、直徑大于10mm的SPN應積極采取對應的檢查、診斷和治療措施。