鼓膜穿孔自行愈合的法醫學臨床觀察

Forensic Clinical Observation on Self Healing of Perforation of Tympanic Membrane

文獻標志碼:B

文章編號:1672－688X( 2015)03－0220－02

收稿日期:2015－07－05

作者單位: 1.河南中牟縣公安局刑事技術室河南鄭州451450

2.河南唯實司法鑒定中心河南鄭州450004

3.河南省公安廳刑科所，河南鄭州450004

作者簡介:王扎根( 1979－)，男，河南鄭州人，法醫師，從事法醫現場勘查及法醫臨床鑒定工作。

外傷性鼓膜穿孔是耳科常見損傷。鼓膜穿孔有些能自行修復，而有些不能修復，其中的原因和機制目前知之甚少?！度梭w損傷程度鑒定標準》施行后，其中5.3.4a條款中，外傷性鼓膜穿孔6周不能自行愈合的損傷在進行鑒定時，對于其原因較難決定。鼓膜上皮移行對鼓膜愈合具有重要作用，動物實驗驗證了部分上皮移行模式 ［1－3］，因此，尋找影響鼓膜穿孔自然愈合的因素，了解穿孔修復的啟動和自愈過程，將有助于法醫對外傷性鼓膜穿孔自行愈合的認識與辨析。作者利用硬性耳內窺鏡對外傷性鼓膜穿孔殘緣上皮變化情況進行跟蹤觀察，報道如下。

1　資料與方法

本研究收集2014年1月至2015年5月河南唯實司法鑒定中心41耳鼓膜損傷鑒定案例及同期黃河中心醫院耳鼻咽喉科37耳鼓膜損傷病例，共計78耳。傷后當天或3 d內首次硬性耳內窺鏡檢查并圖文工作站采集照片，所有病例每間隔3～10 d復診，至鼓膜穿孔愈合或傷后第42 d。穿孔未愈合者輔助聲導抗測聽檢查，以明確小穿孔鏡檢結果。其中，鑒定中心被鑒定人41耳和耳鼻喉科患者7耳曾接受顳骨CT檢查，以排除中耳炎等疾病所致鼓膜穿孔。

2　結果

本組78耳中42 d內外傷性鼓膜穿孔愈合者37耳，42 d未愈合41耳。56耳外傷性鼓膜穿孔殘緣上皮發生增生移行。具體表現為: 1～3 d，殘緣充血水腫，鼓膜邊緣與錘骨柄處鼓膜增厚、色淡。4 d后，充血水腫逐漸消失，殘緣外層出現白色的上皮堆積移行，然后其內側出現膜狀半透明狀上皮向穿孔中央移行生長至愈合。14耳外傷后穿孔部位上皮出現移行異常，表現為:①繼發感染(包括細菌感染及真菌感染)后移行速度減緩或移行區消失;②3耳穿孔殘緣外側上皮移行呈管狀存在于外耳道，其中2例穿孔愈合，1例未愈合;③7耳未觀察到上皮組織移行現象，穿孔均未愈合，其中2耳認定為陳舊性鼓膜穿孔。

37耳穿孔愈合者中，31耳愈合的原穿孔面積小于1個象限，6耳約為1個象限面積，均看到穿孔部位上皮增生移行現象。裂隙樣或針尖樣穿孔愈合后無瘢痕，較大穿孔(約1個象限面積)可以見到修復的鼓膜區呈薄膜樣，形態較原穿孔面積小或基本等大。42 d未愈合41耳，其中鼓膜穿孔面積大于1個象限者36耳，均存在上皮增生移行現象，未愈合穿孔在原穿孔中央位置。未愈合中有9例初期殘緣附著血痂，聲導抗檢查中3例咽鼓管功能異常，2例存在中耳乳突炎。

本組中未認定損傷程度者9例，其中因存在明顯再發出血或繼發感染4例;鼓膜及外耳道底附著真菌絲樣物1例;初次檢查穿孔形態符合陳舊性穿孔，復查無上皮增生及移行現象2例;既往存在中耳乳突炎，本次外傷鑒定初始耳內窺鏡檢查鼓室異常者2例。

3　討論

鼓膜為3層結構，外層為復層鱗狀上皮，細胞具有移行的生理特征。外傷性穿孔的鼓膜自行愈合能力強，有報道外傷性鼓膜穿孔自愈率約為55% ［1］。穿孔修復過程中，3層均有增生，外層復層上皮增生移行明顯，先愈合穿孔部位，其余兩層則隨復層上皮增生進一步修復 ［2］。鼓膜穿孔愈合過程中，最先愈合穿孔的是鱗狀上皮角化層和滲出物，然后上皮角質層和滲出物作為支架封閉穿孔，接著才是纖維結締組織，最后是黏膜層。愈合穿孔的細胞不是穿孔邊緣細胞增生而來，而是由錘骨柄和鼓環處兩邊同時向穿孔移行，在穿孔邊緣堆積，最后封閉穿孔 ［3］。

外傷性鼓膜穿孔的自愈受到年齡、穿孔大小、穿

孔部位、既往中耳疾病、傷后處理等因素的影響。有學者認為穿孔愈合時間與穿孔大小呈正比，穿孔面積每增加10%，愈合時間要增加1個月 ［1］。本文耳鼻喉科37例愈合穿孔中小于1個象限面積者31例，司法鑒定中外傷性鼓膜穿孔41例愈合者中大于1個象限面積者36例，本組結果也表明穿孔面積是影響穿孔愈合的因素之一。其原因應該是鼓膜大穿孔因鼓膜殘緣破裂卷曲，翻轉的鼓膜血供阻斷，破碎的鼓膜萎縮和變干呈痂皮狀，使創緣收縮，穿孔增大，愈合時間延長。有學者認為自愈時間與穿孔部位有關，后上象限穿孔愈合最快，其次為后下象限、前上象限穿孔，前下象限穿孔愈合最慢，穿孔愈合主要依賴鼓膜血液供應及上皮的增殖和移行 ［4］。另外，傷后鼓膜的人為擾動也影響穿孔自愈。本組中人為擾動的方式主要是耳道進水或使用滴耳液，其次為挖耳，導致繼發感染，可抑制上皮增生移行。

外傷性鼓膜穿孔是法醫臨床常見損傷，人體損傷鑒定標準規定外傷性鼓膜穿孔6周不能自行愈合為輕傷二級。在傷后自行愈合過程中，應當排除其他因素的不正常擾動。鼓膜穿孔愈合過程中，上皮增生移行具有重要意義，是判斷穿孔是否能自行愈合的重要方式。對穿孔面積小于1個象限又在6周沒有愈合的穿孔，尤其要觀察穿孔殘緣變化，其對于司法鑒定中排除非自行愈合因素尤為重要。