我國低熱燒傷治療現狀

Current Situation of Treatment of Low-temperature Burns in China

文獻標志碼:A

文章編號:1672－688X( 2015)03－0231－04

基金項目:國家自然科學基金資助項目( No.81071230)

收稿日期:2015－07－11

作者單位: 1.河南科技大學醫學技術與工程學院，河南洛陽471003 2.河南科技大學第一附屬醫院，河南洛陽471003

作者簡介:雷萬軍( 1956－)，男，河南洛陽人，主任醫師，從事燒傷與整形、臨床醫學研究工作。

通信作者:景愛華，女，博士，副教授，E－mail: aihuaj@126.com

低熱燒傷是日常生活中常見且發病率在逐年提高的一類特殊原因的燒傷。低熱燒傷雖然致熱源溫度不高，但由于其長時間與皮膚接觸，熱在組織中蓄積和滲透造成組織的溫升而導致皮膚的急性損傷和壞死。我國關于低熱燒傷的臨床報道較早見于1991年，馬文元小組較早( 2002年)開展低熱燒傷專題實驗研究 ［1－3］。為進一步普及和深化對低熱燒傷的認識，提高低熱燒傷的基礎和應用研究水平，本文回顧了自1991年以來發表的78篇文獻(共計2 953例)資料，對低熱燒傷的概念、病名、病理機制、流行病學、傷情特點、治療原則與方法、預防和研究思路等進行綜述討論。

1　低熱燒傷的概念

1.1概念　一般認為，僅高于正常人體表溫度8℃之差的45℃是造成正常皮膚損傷的溫度閾值，熱能越高，持續時間越長，接觸面積越大，損傷就越嚴重。文獻中有關低熱燒傷的溫度范圍為40～65℃，而實際在臨床上很難準確判定致熱源的溫度和接觸時間，而單位時間相同時致熱源溫度40℃與65℃其致傷嚴重程度是截然不同的，即使同樣的溫度，因致傷環境、接觸距離、取暖保暖器具的種類、外包裹物的厚薄、質地、蓄熱導熱差異以及年齡、部位和傷肢(處)狀態等，也都直接影響著傷情。所以，低熱燒傷應是一個致熱源溫度在40～65℃或絕對溫度低于80～100℃的概念，這對提高臨床對低熱燒傷嚴重性的認識和更為客觀準確的傷情判斷是有意義的。

1.2病名商榷　文獻中使用的名稱主要包括有“低溫燙傷”、“低溫熱源燒傷”、“低溫燒傷”、“低熱燒傷”、“相對低熱燒傷”和“持續低熱燒傷”等。因此，實在有必要對其病名統一認識。使用“低溫”一詞，無論從臨床醫學或氣象學概念來講都不甚準確，此類致傷原因是相對低熱持續作用造成的皮膚急性損傷，故稱“相對低熱燒傷”來區別于常見的高溫熱源致傷可能較為客觀準確，可簡稱“低熱燒傷”。

2　低熱燒傷的病理機制

2.1低熱燒傷的原發性損害　低熱燒傷的原發性損害是指低熱直接損傷皮膚。資料顯示，45℃低熱30 min可導致大鼠背部皮膚潮紅、中硬，60 min呈青灰色、紅腫，120 min為黑灰色、水腫加重、出血點融合成斑 ［4－5］。在44～51℃低熱范圍內，溫度每升高1℃，表皮壞死率可成倍增加，在組織受損程度相近的情況下，熱力強度與作用時間呈反比關系 ［6］。正常情況下，皮膚痛覺開始喪失的溫度閾為40～46℃，當47℃時，皮膚就有痛的感覺，超過55℃就會形成水泡，若60℃接觸60 s，則發生蛋白的凝固，造成不可逆的皮膚損害，而70℃接觸1 s即可造成表皮全層燒傷。另外，在相對低熱情況下，皮下溫度達到“極值”(即熱源溫度)也因熱源溫度而異，在45～55℃時，達到“極值”的時間在45～76 min之間，在60～65℃，大鼠皮膚至碳化時，皮下溫度亦難達到“極值”。說明低熱只要持續時間足夠長，也可造成皮膚的全層燒傷。

2.2低熱燒傷的繼發性損害　低熱燒傷的繼發性損害指低熱具有滲透性損傷作用。高熱燒傷的初始溫度是導致燒傷的重要因素，而低熱燒傷主要為由傳導而致的燒傷，是熱的傳導致傷，深部組織由于散熱較慢，所以組織內溫度上升比由于輻射或對流而致燒傷的至少高1 000倍 ［7］。若將溫度感受器置于皮膚表面和真皮下，用80℃熱水作用1 min，表面皮膚較皮下溫度升高快，去除熱源自然降溫，30 min后發現，表面皮膚溫度38.59℃，而皮下溫度則達40℃以上。皮膚的這種特點說明，雖然脫離熱源，但深部組織由于散熱緩慢，其周圍余熱仍繼續具有損傷作用 ［8］。通過對熱源75℃直接接觸剃毛后的小鼠背部致傷20 s觀察皮膚下各層溫度變化，在10 s后皮下組織降為( 48.47±3.04)℃，傷后6 min恢復傷前水平;肌肉層溫度降為( 44.83±3.04)℃，傷后4 min恢復傷前水平。同時，于傷后5 h測量皮膚、肌肉和肺組織的含水量(以組織的濕質量/干質量比值表示)，傷后5 h皮膚肌肉的含水量與傷前相比明顯增加 ［7］。由此可以看出，低熱致傷可導致皮下組織和肌肉升溫，較短時間內的接觸雖未達到組織損害的溫度，但已使血管通透性增加，同時也顯示熱源對皮膚的損傷作用有一定的延時性。

2.3低熱燒傷與局部血液循環和壓力的關系　正常皮膚組織豐富而有序的血管網，在為組織提供氧氣、營養物質和運走二氧化碳和代謝廢物的同時，能迅速帶走代謝產生的熱能。但低熱燒傷時，往往局部長時間受壓而影響血液循環(皮膚毛細血管最大承受壓力為2.01～4.4 kPa)，最長承受時間為2 h。如果外界壓力持續超過正常毛細血管的平均充盈壓，即能引起一系列組織循環和細胞生物化學的變化)，同時又缺乏蒸發和對流散熱，加重熱的蓄積和滲透損害。Suzuki等報道，接觸42℃熱源4 h，可造成大鼠真皮損傷，接觸48℃熱源30 min或50℃熱源20 min可造成Ⅲ度燒傷，如果在皮膚表面施加4 kPa的壓力，則接觸50℃熱源只需8 min即可造成Ⅲ度燒傷 ［9］。由此可見，低熱持續作用與受壓造成的局部血液循環障礙、缺血缺氧、水腫、酶活力低下、氣體與代謝物質交換障礙以及有害炎性介質的產生等等，其造成的損傷要比接觸時間短暫的高熱造成的損傷更嚴重。臨床上觀察到的早期燒傷創面的漸進性壞死現象，就可能與其繼發效應導致瘀滯區向凝固壞死區演變，造成間生態組織失活有關。20世紀90年代馬文元提出相對低熱所致深度燒傷的原因類似“烤紅薯”效應，而在此后的動物實驗證實，低熱持續作用時，具有引起皮膚組織及細胞的原發性和繼發性壞死的雙重作用 ［2］。

3　低熱燒傷流行病學

3.1低熱燒傷原因　低熱燒傷多發生在因各種原因造成的意識障礙或因局部感覺減退或喪失(如腦部疾患、癱瘓、熟睡、醉酒、麻醉、一氧化碳中毒等)情況下，因長時間接觸低熱熱源(如熱水袋、取暖壺、熱寶、電熱毯和其他類似取暖保暖熱源)不慎而致傷。近年來，因隨身攜帶使用方便的以電或化學物質為能量的新的取暖品種增加，由于缺乏對使用方法和注意事項的深入了解，也成為低熱燒傷發病率增多的原因之一。而中藥熱敷、熏洗、艾灸、拔火罐以及紅外線理療儀、微波理療儀、頻譜儀等理療設備使用不當，清醒狀態下引起低熱燒傷也呈增加趨勢。并且由于上述理療類儀器可同時發出具有特定波長的有較強穿透性的射線，更易傷及深部組織，進一步加重損傷，造成愈合困難。資料還顯示，麻醉后低熱燒傷也是不容忽視的原因，一組52例低熱燒傷患者，麻醉后燒傷者21例，占其總發病率的40.4% ［10］。

3.2低熱燒傷與性別年齡、面積深度、部位　低熱燒傷發病率在性別綜合分析上，女性略高于男性。發病年齡若除去小兒和老年組，年齡35～45歲。低熱燒傷與熱源接觸時間以4～6 h居多。燒傷面積多在3%以內，大于5%者較少見，燒傷創面以Ⅲ度燒傷為主，深達皮下組織、肌肉甚至骨骼者也不少見。燒傷部位以下肢多發(約占總發病率70%以上，有些報道高達80%～90%)，依次為足跟、足底、脛后和大腿，而發生于軀干者主要分布于頸肩、腰、骶尾部和臀部，發生于上肢者較少。

3.3低熱燒傷與老年人　老年人低熱燒傷多發生于偏癱、血栓性脈管炎、老年癡呆癥以及雷諾氏病等情況下，而糖尿病患者肢體多存在末梢感覺神經病變，痛覺、溫度覺減退或消失，加之不同程度的血管病變，更易發生低熱燒傷。另外，由于老年人多伴有頸肩腰腿疼等常見疾患，簡單易接受的各種理療方法都是老年人家庭自助的治療手段，但由于感覺功能、溫度調節功能和反應能力差，又往往因追求時間和最大的耐受限度而導致低熱燒傷。老年人成為低熱燒傷的高發特殊人群還與人口老齡化、空巢家庭單獨居住比例增高有關。由于老年人多伴有高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺心病等各種基礎疾病，極易發生感染及創面進行性壞死，治療不當可因感染壞疽而截肢 ［11－13］。老年人燒傷后由于燒傷面積較小，早期疼痛不明顯，同時又不愿意麻煩親屬等原因，往往在家中采取簡單方法自治，立即就診者很少，后期多由于感染、潰爛、潰瘍形成，遷延不愈才就診，治愈相對困難 ［14－19］。

4　臨床表現與傷情特點

低熱燒傷是一個由表皮向真皮淺層－真皮深層－皮下組織等各層組織的漸進性滲透損傷過程，當損傷達真皮淺層時，表皮－真皮間會因液體滲出而形成水泡，若未能脫離致熱源，熱能進一步蓄積滲透損傷真皮深層、皮下組織等導致Ⅲ度燒傷，而形成的水泡會依然存在。低熱深度燒傷伴有的水泡泡皮薄、水泡較小而散在、泡液稀薄(極少形成膠凍樣)而顏色較深，多呈淡棕色、血色、深褐色或黑色。若早期保留泡皮，其持續間斷出現的水泡可持續1周或更長時間(這可能與含水量較高的基底壞死組織水分的蒸發滲出有關)。去除泡皮，創面基底大多呈無光澤質韌的類似煮豬皮樣改變，也可伴有瘀血壞死斑，脫水干燥后呈皮革樣改變或深色干性焦痂。低熱燒傷創面早期疼痛不敏感或消失。低熱燒傷創面與周邊正常皮膚常形成一個暗紅色水腫移行帶，數天后可發現有漸進性加寬現象。低熱燒傷時，由于溫度和接觸時間的差異，在同一創面也可出現深Ⅱ度、混合度、Ⅲ度并存的現象。低熱燒傷創面還可以出現立體的“口小肚大”的燒瓶狀創面或伴有潛在深部壞死腔的形成 ［20－21］。綜上可以看出，低熱燒傷時由于溫差小、作用時間長、熱容量大、滲透性強以及表層組織脫水緩慢，這種烘烤現象形成的“水泡性”Ⅲ度傷和(或)“軟痂性”Ⅲ度傷，對于缺乏對低熱燒傷認識而又習慣于用常見高熱燒傷判斷創面深度的醫生來講，極易造成誤診。一組52例低熱深度燒傷中47例傷后在當地醫院均診斷為Ⅱ度燒傷，誤診率高達90.3%，另一組351例受傷至入院時間大于7 d 者232例，占66% ［22－23］。另外，低熱燒傷時由于熱源未直接接觸皮膚，衣褲完好無損，開始時癥狀較輕，表面有少量水泡，真皮層呈紫紅色，痛覺減退等，也常常導致被忽視為淺度燒傷而進行一般治療 ［24－26］。低熱燒傷創面痛覺遲鈍或消失，這本是深度燒傷的典型表現之一，但由于燒傷創面面積小，痛苦輕及水泡假象等，也會造成誤診。

目前，雖然創面深度判斷可利用創面染色、創面溫度測量、紅外成像、組織活檢等客觀檢測手段來提高診斷的準確性，但在實際工作中主要還是憑借醫生的臨床經驗。因此提高對低熱燒傷的認識，仔細詢問病史，除了從創面觸覺、痛覺以及基底情況綜合判斷外，還可以經他人或會診來共同判定，可有效減少低熱燒傷的誤診。鑒于低熱燒傷創面的特殊性，有必要在傷后72 h或1周左右對創面深度判斷進行再次確診或修正。

5　治療原則與方法

低熱燒傷初診時，應去除水泡以利診斷，而采取保留泡皮、包延或濕潤療法以期挽救所謂間生態組織的做法只會增加低熱燒傷的誤診誤治概率。鑒于低熱燒傷創面面積小，抗感染和自我修復能力弱以及質韌較難溶脫的壞死組織占位影響愈合等情況，首選治療方法應是進行手術。一般情況下，手術時間易放在傷后3～5 d為宜。非功能部位可采取早期切(削)痂自體皮游離移植，小面積Ⅲ度創面可直接切除壞死組織無張力縫合，對功能部位宜采用有豐富血運的皮瓣或肌皮瓣進行修復，特殊情況下亦可考慮游離皮瓣進行修復。由于入院時間較晚或其他原因肉芽創面形成者，應盡早采取自體皮游離移植封閉創面，對于創面較小而又拒(懼)手術患者，可外敷祛腐生肌中藥促其自愈 ［27－28］。

此外，冷療對低熱燒傷早期同樣有著重要的治療價值。冷療可防止蓄留熱對組織的漸進性損傷，減輕疼痛，減少滲出和水腫，改善局部循環與代謝，減少局部氧耗(局部皮膚溫度升高1℃，能加快組織代謝增加氧的需要量10%)。冷療越早越好，可采取沖洗、浸泡或濕敷等方法。

6　預防

重視低熱燒傷的高發季節干預活動，加強高危人群使用低熱熱源的管理，是兩條減少低熱燒傷的有效途徑。低熱燒傷多發生于冬季、早春及晚秋季節，由于熱源溫度都處在人體可承受或感覺較為舒適的范圍內，導致人們容易忽視低熱的危害。嬰幼兒、老年人、麻醉后術后、癱瘓和各種原因造成局部感覺功能障礙者是低熱燒傷的高危人群，因此，對于高危人群中高于正常體溫的各種取暖保暖措施與方法(包括局部涉及熱的各種治療)，都應有致熱源的概念。根據低熱燒傷流行病學資料分析，應避免使用熱水袋、熱水壺等一類的取暖器具，確實需要應用時，水溫應控制在60℃以下，確保外包物固定牢靠并防止漏水，嚴禁直接接觸皮膚，同時，要注意觀察并經常更換位置，防止同一部位與低熱熱源長時間的接觸。另外，對于新型取暖保暖器具和理療類設備，應仔細閱讀說明書，嚴格按要求使用。由于低熱燒傷大多數情況下是人為因素所致，提高對低熱燒傷的重視及危害性的認識、加強對高危人群的防范措施，可有效降低發病率。

7　展望

盡管低熱燒傷在臨床治療上取得了較多的經驗，但是基于對低熱燒傷皮膚生物熱力學和組織病理學深刻理解的基礎上的研究并不多見，而且對此類燒傷的致傷機制研究較少，很多方面甚至還是盲區 ［29］。低熱燒傷不同于其他形式的燒傷過程，低熱蓄積誘發組織溫度變化的過程中，生物組織的活性、形態和功能隨時都發生著變化，選擇更為合適的低熱燒傷的動物模型，盡量模擬發生低熱燒傷的真實背景，配備不斷優化的實驗設置和更為科學的技術方法，監測和研究溫度在皮膚組織中的空間和時間分布特性以及低熱燒傷后的繼發效應等，都有助于對低熱燒傷的深刻認識，有助于對治療方法進行更為科學的設計和優化，進而改善和提高臨床治療效果。

目前的科學研究領域，由于信息科學的飛速發展，促使在傳統的科學研究的任何領域都發生了深刻的變革，醫學科學研究更是如此。目前，涉及皮膚組織的燒傷過程的相關基礎研究并不少見 ［30－32］，但由于學科間的差異以及研究的目的、方法、方向的不同和對相關學科創新的理論與技術方法缺乏深刻的了解，影響著知識的交叉與融合，燒傷學科應重視和加強與其他相關分支學科，尤其是生物醫學工程學科的聯系，深化技術與方法的創新，促進燒傷學科的建設與發展 ［33－35］。