利福平致血小板減少1例分析

天津市濱海新區塘沽傳染病醫院（300454）崔雪

天津市濱海新區塘沽向陽衛生服務中心（300450）李玉春 張立棟

1 方法和材料

患者：男，30歲。主因間斷發熱、咳嗽20日由門診以肺結核收入院。入院后完善相關檢查，血常規：WBC：6.35×109/L，N：0.642，Hb：118g/L，PLT：235×109/L。肝功能、腎功能、凝血功能、尿常規、便常規、血糖、PCT、鈉、鉀、氯均正常范圍，乙肝系列、病毒分型均陰性。心電圖未見異常。腹部彩超及雙腎彩超均未見異常。胸片和肺CT提示：右上肺結核。三次痰涂片檢查均發現抗酸桿菌(2+)、血培養結果顯示結核抗體陽性、結核菌素實驗結果為16mm×18mm。入院后診斷肺結核。給予四聯抗結核口服治療：利福平450mg，每日一次；異煙肼300mg，每日一次；乙胺丁醇750mg，每日一次；吡嗪酰胺500mg，每日三次。治療14d后，患者四肢及胸、腹部皮膚可見瘀斑、瘀點，伴有牙齦出血，無其他不適癥狀。急查血常規：WBC：4.40×109/L，N：0.634，Hb：123g/L，PLT：30×109/L；同時復查尿常規、肝功能、腎功能、凝血功能、尿常規、便常規、血糖、PCT、鈉、鉀、氯，均未見明顯異常。患者既往無關節、肌肉疼痛等免疫病表現，無血小板減少疾病病史，無抗結核藥物服用史，否認食物及藥物過敏史。急請血液科會診排除其他血液系統疾病，故初步考慮該患者可能為抗結核藥物引起的藥物性血小板減少。由于上述4種抗結核藥物均可引起血液系統不良反應，但利福平引起的血小板減少可能性最大，故先停用利福平，其他抗結核藥物繼續原治療，并輸注血小板支持治療，靜脈滴注甲潑尼龍40mg。第2天復查血常規WBC：4.0×109/L，N：0.534，Hb：120g/L，PLT：60×109/L；血小板逐漸升高，1周后復查，WBC：4.5×109/L，N：0.514，Hb：118g/L，PLT：80×109/L；半月后復查血常規WBC：5.0×109/L，N：0.614，Hb：119g/L，PLT：160×109/L，患者未訴特殊不適，出血點已完全消退，出院。

2 討論

本例患者既往否認血小板減少病史，在用藥后第14天發現血小板下降，并且四肢及胸腹部皮膚可見瘀斑、瘀點。患者在停用利福平后，其他治療維持不變，并給予對癥支持治療，血小板逐漸恢復正常，考慮利福平引起的藥物性血小板減少。

利福平為利福霉素類半合成廣譜類抗菌藥物，對多種病原微生物均有抗菌活性。它能夠與RNA多聚酶的β亞單位牢固結合，抑制細菌RNA的合成，防止該酶與DNA連接，從而阻斷RNA轉錄過程，使DNA和蛋白的合成停止。該藥對結核分枝桿菌在宿主細胞內外均有明顯的殺菌作用，在臨床上常用于治療結核病。

利福平口服吸收可達90%～95%，服藥后1～2小時血藥濃度達峰值。常見的不良反應有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應，還可引起多種過敏反應，如皮疹、藥物熱、剝脫性皮炎、腎損害、急性腎功能衰竭、休克等，還可致白細胞和血小板減少、肝功能受損、嗜酸細胞增多、脫發、頭痛、血尿、蛋白尿、心律失常、低血鈣、肌病等反應，在某些情況下尚可發生溶血性貧血[1]。以上情況一旦發生，均發展迅速，常損害多個器官，危及生命。

目前認為利福平引起的血小板減少的機制是：利福平為半抗原，能與血漿中的大分子物質結合，形成復合體抗原，刺激機體產生抗體，利福平在體內與抗體結合，形成抗原抗體復合物，與IgM結合并吸附在血小板表面，在補體參與下，導致血小板的破壞和聚集。同時藥物-血小板-抗藥物抗體三種重復合物可激活補體導致血小板破壞[2]。在正常情況下，一般來說，血漿蛋白復合物與利福平很快被清除，但在炎癥等病理情況下，該復合物如果未能夠及時被清除，則可激活免疫系統，進而造成相應損傷。

抗癆的規范化治療是控制結核病的關鍵，在治療中抗結核藥物的不良反應經常發生，其中對血液系統的影響較大，也較危險，尤其是較少見的血小板急劇下降，更應該引起重視。因此，在治療前應向患者及家屬告知抗結核藥物的不良反應，簽署應用抗結核藥物治療知情同意書，詢問患者用藥史及過敏史。在應用抗結核藥物過程中要定期及時監測血常規，做到早發現、早診斷、早治療，以免對血液系統造成更大的損傷。