椎管內分娩鎮痛的現狀與思考

楊　絮，崔　建，呂國義

(1.天津市濱海新區塘沽婦產醫院麻醉科，天津300451； 2.天津醫科大學第二醫院麻醉科,天津300211)

椎管內分娩鎮痛的現狀與思考

楊絮1，崔建1，呂國義2

(1.天津市濱海新區塘沽婦產醫院麻醉科，天津300451； 2.天津醫科大學第二醫院麻醉科,天津300211)

關鍵詞：椎管內阻滯； 分娩鎮痛； 綜述

高剖宮產率是目前國內產科面臨的現狀，如何降低剖宮產率則是產科臨床研究熱點。產婦或家屬主動選擇剖宮產是目前國內剖宮產率居高不下的重要原因之一，其中懼怕分娩疼痛是一個不可忽視的重要因素。要降低剖宮產率普及分娩鎮痛是一項重要舉措。目前比較理想的分娩鎮痛方法為椎管內阻滯，筆者就椎管內分娩鎮痛的研究現狀作一綜述。

1椎管內分娩鎮痛方法

1.1連續性硬膜外鎮痛(CIEA)

CIEA是硬膜外連續輸注低濃度的局部麻醉藥和脂溶性阿片類鎮痛藥。CIEA常用0.062 5%～0.125 0% 的布比卡因或羅哌卡因配伍芬太尼1～2 mg·L-1或舒芬太尼0.25～1.00 mg·L-1,輸注速率8～12 mL·h-1，輸注速率6～8 mL·h-1是維持最佳鎮痛效果和最輕運動神經阻滯的最小有效輸注速率。此法目前基本不再使用。

1.2間斷性硬膜外鎮痛(IEBA)

IEBA是硬膜外間斷注射低濃度的局部麻醉藥和脂溶性阿片類鎮痛藥。2011年Capogna等[1]比較了CIEA與IEBA的分娩鎮痛效果，其采用的藥物為左旋布比卡因和舒芬太尼，CIEA:10 mL·h-1輸注；IEBA:10 mL·次-1，60 min間隔；PCA泵給予布比卡因處理爆發痛。結果發現：IEBA組運動阻滯程度輕，用藥量減少，克服爆發痛的PAC按壓次數明顯降低，同時器械助產率也低于CIEA組。2013年一項Meta分析[2]納入9項RCTs,結果顯示：兩者的剖宮產率、產程以及額外鎮痛藥的干預等沒有差異，但IEBA可以減少局部麻醉藥的用量，產婦對鎮痛的滿意度更高。分析其可能原因，認為分娩鎮痛與一般的手術麻醉和術后鎮痛等不同，分娩鎮痛要求脊神經阻滯的平面更為廣泛。分娩疼痛主要來自子宮收縮、宮頸擴張、盆底組織受壓、陰道擴張和會陰伸展，其主要感覺神經傳導至T11—S4脊神經后，經脊髓上傳至大腦痛覺中樞，因此陰道分娩鎮痛需將神經阻滯范圍控制在T11—S4之間[3]。CIEA持續的緩慢滴注只會使藥液多積聚在導管出液口的脊神經根附近，其鎮痛作用主要依靠阿片藥物的吸收發揮脊髓或中樞鎮痛作用；而IEBA的噴射作用可以使局麻藥和阿片藥物分布更廣，阻滯脊神經范圍更廣泛從而使麻醉和鎮痛效果更佳。

1.3自控硬膜外鎮痛(PCEA)

此法依據產婦自身特點和需求而設置用藥，產婦可自行控制給藥頻率和用藥量，用藥更趨個體化，解決了不同患者不同疼痛程度下對鎮痛藥物的需求，是目前比較常用的分娩鎮痛方法。PCEA常用0.08% ～0.1%布比卡因或羅哌卡因10 mL配伍舒芬太尼0.25～1.00 mg·L-1或芬太尼1～2 mg·L-1，首次劑量8～10 mL，背景劑量5～8 mL，鎖定時間15 min，追加劑量3～5 mL,最大劑量20 mL·h-1。

1.4腰硬聯合鎮痛(CSEA)

近年來，腰硬聯合分娩鎮痛在全球范圍內被廣泛接受，國內也正在推廣使用[4]。其主要優點為鎮痛起效快，用藥量更少，運動神經阻滯較輕，產婦更為滿意。此法先以快速起效的脊麻鎮痛，后經硬膜外導管維持鎮痛。經典的給藥方法：L3—4穿刺成功后,蛛網膜下腔給予2～2.5 mg布比卡因與20～25 μg 芬太尼混合液，置入硬膜外導管，約90 min左右，接PCA泵硬膜外給藥鎮痛：0.062 5%～0.12 5%布比卡因與1～2 μg·L-1芬太尼的混合液，背景劑量5 mL,鎖定時間15 min,追加劑量3 mL,最大劑量20 mL·h-1。近年隨著一些新型藥物的出現，麻醉醫師在CSEA中的用藥選擇更加廣泛及個體化，CSEA通常還使用速效的脂溶性麻醉藥物鞘內注射，例如芬太尼10～25 μg或舒芬太尼2.5～10 μg，可維持2～3 h，PCA泵硬膜外以低濃度的羅哌卡因等維持。但需要指出的是較多量的阿片類藥用于CSEA常伴發嚴重的瘙癢，張寧等[5]報道蛛網膜下腔輸注舒芬太尼瘙癢發生率達42%。

1.5連續蛛網膜下腔鎮痛(CSA)

該技術是通過放置于蛛網膜下腔的微導管向其間斷或持續注入局部麻醉藥或鎮痛藥產生和維持脊髓麻醉與鎮痛的方法。與傳統的硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉比較，具有用藥量小、鎮痛完善、作用效果確切、血流動力學影響小等優點。舒芬太尼脂溶性高，與阿片受體親和力強，通過置入蛛網膜下腔微導管輸注微量舒芬太尼直接作用于脊神經，只阻滯產婦的痛覺而不對其宮縮、產程、產力產生麻醉作用尤其適用于產科分娩鎮痛，但由于對CSA神經系統并發癥的顧慮，此法仍未得到普及。張寧等[6]比較了舒芬太尼連續蛛網膜下腔輸注分娩鎮痛(CSA)與腰硬聯合分娩鎮痛(CSEA)，結果表明：CSA組后期鎮痛效果明顯優于CSEA組；鎮痛起效時間,CSA組明顯長于CSEA組；舒芬太尼用量,CSA組明顯少于CSEA組；兩組產程時間、自然分娩率、鎮痛滿意率、瘙癢、硬脊膜穿刺后頭痛等不良反應差異無統計學意義；CSA組未出現嚴重神經系統并發癥如馬尾綜合征、脊髓神經損傷、蛛網膜下腔感染等。

1.6可行走的硬膜外鎮痛(ambulatory or walking epidural)

在硬膜外和蛛網膜下腔溶液中加入阿片類藥物可減少局部麻醉藥的劑量，減少運動神經阻滯的程度，使產婦在產程早期可下床活動，即所謂的“Walking Epidural”。 Frenea等[7]研究結果表明，可行走的椎管內鎮痛有益于產程進展和順利分娩。Collis 等[8-9]報道顯示產程中保持直立不限制行走，有利于產力的發揮和恢復，可縮短產程，減少催產素及麻醉藥用量，減輕下腔靜脈壓迫，降低胎心異常的發生率，改善新生兒Apgar評分，并能減少產婦尿潴留幾率，防止產后背痛等并發癥的發生。陳治軍等[10]將0.075%羅哌卡因復合芬太尼2 mg·L-1用于可行走硬膜外鎮痛是安全有效的，不僅使產婦的產痛明顯減輕，應激反應得到明顯控制，而且所有產婦均能下床活動和自主排尿，效果明顯優于0.075%的布比卡因加2 mg·L-1芬太尼 。目前所采用椎管內分娩鎮痛藥物配方基本都能滿足可行走。

2椎管內分娩鎮痛對母嬰影響

2.1對產程及分娩結局影響

椎管內鎮痛不增加剖宮產風險，但對器械助產及產程的影響各家報道不一。2013年Jung等[11]報道，椎管內鎮痛與非鎮痛比，不增加剖宮產風險，即使潛伏期開始鎮痛，也不增加剖宮產及器械助產風險，不延長產程；Halpern等[12]報道硬膜外鎮痛不增加剖宮產風險，但增加器械助產的風險，低濃度時不延長產程，高濃度延長產程；Anim Somuah 等[13]研究發現，椎管內分娩鎮痛組初產婦的第一產程并沒有受到影響，第二產程延長。結果的差異可能與椎管內用藥種類與劑量及分娩鎮痛開始與終止時機有關。Boulier等[14]報道，子宮收縮抑制作用與硬膜外麻醉藥物劑量有關。Yue等[15]比較了0.075%與0.1%羅哌卡因分別復合0.5 μg·L-1舒芬太尼的PCEA:首次劑量10 mL,追加劑量7 mL，鎖定時間30 min,結果顯示0.075%羅哌卡因組縮宮素用量較低。王莉等[16]的研究表明宮口開至8 cm時關閉椎管內鎮痛泵，第二產程較宮口開全時關閉泵明顯縮短。即使是濃度相對較低的局部麻醉藥，對患者的運動神經不會造成明顯的影響，但可能對孕產婦的子宮收縮能力也會造成一定的影響[17]。所以分娩鎮痛后產科大夫對產程的嚴密觀察與及時處理相關問題與否也是影響產程及分娩結局的一個不可忽視的因素。首先，椎管內阻滯分娩鎮痛對宮縮的抑制是可以通過催產素進行干預的，其次，產程中的積極管理有助于降低剖宮產率。這些措施包括：適時的陰道檢查，早期診斷處理異常分娩，早期人工破膜以刺激宮縮，縮宮素的合理使用。2003年美國婦產科學院把采用椎管內分娩鎮痛的初產婦第二產程安全期限延長到了3 h，經產婦延長到了2 h[18]。2009年美國醫學科學院的一項14所院校大規模臨床調查，得出了目前世界上最具權威的結論：第二產程的長短不應該單獨由時間決定[19]。

2.2對泌乳影響

母乳是嬰兒最理想的食品，分娩鎮痛對泌乳有無影響也是我們所關心的。乳汁的產生與分泌受內分泌、心理、環境及遺傳等多因素影響，而產后早期泌乳素的濃度對乳汁的分泌起決定性作用。血漿泌乳素(PRL)是促進乳腺發育，引起并維持泌乳的最主要因素，妊娠3個月時，PRL開始分泌增多，哺乳期達高峰，特別是產后24 h高泌乳素水平刺激尤其有利于早泌乳和多泌乳[20-21]。程麗麗[22]的研究表明VAS評分與血漿PRL濃度呈負相關。分娩過程中，疼痛及精神因素會使產婦交感神經興奮，促進兒茶酚胺的釋放，抑制泌乳素(PRL)的分泌，使乳汁減少[23]，有效的分娩鎮痛，減少分娩引起的疼痛刺激，緩解產婦的緊張情緒，減少體能消耗，不影響產婦分娩過程及產后的正常進食，有利于產婦體能恢復及嬰兒早期吸吮刺激，這些相關因素，與非鎮痛分娩比較，有明顯的優越性。Gizzo等[24]比較了硬膜外鎮痛組與非鎮痛組的首次哺乳情況，結果顯示娩后30 min之內成功首次哺乳的產婦比例，鎮痛組明顯高于非鎮痛組。梁厚寧[25]的研究結果也顯示， 鎮痛組產婦在產后24 h、48 h 以及72 h 體內血清泌乳素分泌情況均較非鎮痛組顯著增加,差異具有統計學意義。李屹等[26]的研究結果表明,與非鎮痛組比較，鎮痛組泌乳始動時間提前。所有這些均提示良好的分娩鎮痛有利于產婦的早哺乳，可以提高母乳喂養的成功率。

2.3對胎兒及新生兒的影響

要十分準確地判斷分娩鎮痛對胎兒及新生兒的影響是比較困難的。Apgar 評分雖可識別新生兒有無抑制,但不能區別抑制的病因；臍動脈血氣可直接反映胎兒整個分娩過程中血氣變化的結局,但臍血血氣分析特異性不高,有不少新生兒存在明顯酸中毒臨床上卻無抑制表現[27]；胎心率快慢不能作為胎兒缺氧的證據已被臨床認同；神經行為的測試(NBNA)是一種綜合性的行為和神經檢查法,能較全面反應大腦的功能狀態，是否可作為分娩鎮痛對嬰兒影響的理想指標還有待于進一步研究。可喜的是國內一項納入2萬例產婦的研究[28]發現，新生兒5 min Apgar≥3分(新生兒窘迫)發生率和7 d死亡率隨著硬膜外分娩鎮痛率遞增而下降。

3需要思考的問題

3.1鎮痛時機

通常認為進入活躍期宮口開至3 cm以后，方可實施椎管內阻滯鎮痛，過早鎮痛有導致第一產程延長之顧慮，并會增加剖宮產的風險，由此，美國婦產學院(ACOG)2000年的臨床指南提出：初產婦應盡可能等到宮口開至4～5 cm時再開始鎮痛。可是在臨床工作中發現，許多產婦無法堅持到宮口4～5 cm,甚至宮口僅開1～2 cm，就已出現劇烈產痛，并強烈提出分娩鎮痛要求。若非要按照鎮痛指南的要求去做，由于鎮痛時限過短，就使椎管內分娩鎮痛技術在一定程度上失去意義。因此，2002年美國婦產科醫師協會主張只要沒有禁忌癥，應根據產婦意愿決定何時進行硬膜外分娩鎮痛。椎管內阻滯分娩鎮痛的最佳時機還有待于進一步的研究。

3.2聯合鎮痛

分娩鎮痛方法有許多,主要分為兩大類: 非藥物性鎮痛法和藥物性鎮痛法。非藥物性鎮痛法的優點為對產程和母嬰無影響，其缺點是鎮痛效果較差，適用于輕度或中等程度的分娩疼痛，或適用于第一產程中的潛伏期鎮痛并可推遲藥物性鎮痛的使用時間；椎管內鎮痛法是藥物性鎮痛法中的一種，是世界上公認的鎮痛效果最好(鎮痛有效率可達95%以上)，使用最普遍的分娩鎮痛方法之一，尤其適用于重度產痛者。能否在產程中采取兩種或兩種以上的分娩鎮痛方法，潛伏期產痛較輕微，應以非藥物性鎮痛(導樂式分娩或HANS法)為主，進入活躍期后，產痛加劇，再以椎管內鎮痛方法為主？還有待于進一步的研究。

3.3替代鎮痛法

盡管椎管內分娩鎮痛法是公認的使用最普遍的分娩鎮痛方法，但它仍有不足之處，如：有創性操作,有神經損傷之風險；椎管內阻滯禁忌證的產婦使用受限；若穿刺失敗、硬膜外導管位置不佳或脫出會導致鎮痛失敗等。這就需要臨床工作者不斷探索與研究，去尋找更簡便、鎮痛效果可靠、可造福于更廣大產婦的分娩鎮痛方法。 目前瑞芬太尼或小劑量氯胺酮靜脈分娩鎮痛也有研究,隨著新藥物的開發及研究的不斷進展,有望更多種類安全有效的分娩鎮痛方法供臨床選擇應用。

參考文獻：

[1]Capogna G,Camorcia M,Stirparo S,et al.Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia:the effects on maternal motor function and labor outcome:A randomized double-blind study in nulliparous women[J].Anesth Analg,2011,113(4):826-831.

[2]George R B,Allen T K,Habib A S.Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia:a systematic review and meta-analysis[J].Anesth Analg ,2013,116(1):133-144.

[3]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社,2013：185-186.

[4]陳新忠，陳宏，石一夏.腰麻-硬膜外聯合阻滯分娩鎮痛對母兒血一氧化氮的影響[J].中華麻醉學雜志，2004,24(5):387-388.

[5]張寧，徐銘軍.蛛網膜下腔輸注舒芬太尼用于分娩鎮痛的臨床效果[J].中華麻醉學雜志，2013，33(1)：65-68.

[6]張寧，徐銘軍.舒芬太尼連續蛛網膜下腔阻滯用于分娩鎮痛的可行性[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(3):222-225.

[7]Frenea S,Chirossel C,Rodriguez R,et al.The effects of prolonged ambulation on labor with epidural analgesia[J].Anesth Analg,2004,98(1):224-229.

[8]Collis R E,Plaat F S,Morgan B M.Comparison of midwife top-ups,continuous infusion and patient-controlled epidural analgesia for maintaining mobility after a low-dose combined spinal-epidural[J].Br J Anaesth,1999,82(2):233-236.

[9]Karraz M A.Ambulatory epidural anesthesia and the duration of labor[J].Int J Gynaecol Obster,2003,80(2):117-122.

[10]陳治軍，田玉科，張咸偉，等.羅派卡因復合芬太尼用于可行走硬膜外分娩鎮痛的可行性[J].中華麻醉學雜志，2001，21(12)：727-729.

[11]Jung H,Kwak K H.Neuraxial analgesia:a review of its effects on the outcome and duration of labor[J].Korean J Anesthesiol,2013,65(5):379-384.

[12]Halpern S H,Abdallah F W.Effect of labor analgesia on labor outcome[J].Curr Opin Anaesthesiol,2010,23(3):317-322.

[13]Anim Somuah M,Smyth R M,Jones L.Epidural versus non-epidural or no analgesia in labor[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,12:CD000331.

[14]Boulier V,Gomis P,Lautner C,et al.Minimumlocal analgesic concentrations of ropivacaine andlevobupivacaine with sufentanil for epidural analgesia inlabour[J].Int J Obstet Anesth,2009,18(3):226-230.

[15]Yue H L,Shao L J,Wang Y N,et al.Effect of epidural analgesia with 0.075% ropivacaine versus 0.1% ropivacaine on the maternal temperature during?labor:a randomized controlled study[J].Chin Med J(Engl),2013,126(22):4301-4305.

[16]王莉，李艷華，張培俊.不同時機硬膜外分娩鎮痛對產程及母嬰的影響[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(7)：664-666.

[17]耿志宇，吳新民，李萍，等.產婦產程潛伏期羅哌卡因混合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛的效果[J].中華麻醉學雜志，2006，21(3)：185-186.

[18]American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin Number 49,December 2003:Dystocia and augmentation of labor[J].Obstet Gynecol,2003,102(6):1445-1454.

[19]Rouse D J,Weiner S J,Bloom S L,et al.Second-stage labor duration in nulliparous women:relationship to maternal and perinatal outcomes[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201(4):357.e1-e7.

[20]李梅清.不同分娩方式對產婦泌乳的影響[J].南華大學學報:醫學版，2003，31(3)：338-339.

[21]傅風鳴.順產與剖宮產產婦血清泌乳素水平與初乳中抗感染因子濃度的比較[J].中國病理生理雜志,2001,17(6):563-565.

[22]程麗麗.剖宮產及硬膜外分娩鎮痛對產后泌乳的影響及機制探討[J].中國醫藥指南，2011，9(12)：87.

[23]張麗英，方為群，白美芬，等.硬膜外氟哌利多與嗎啡剖宮產術后鎮痛對產婦泌乳的影響[J].臨床麻醉學雜志，2003，19(8)：496-497.

[24]Gizzo S,Di Ganqi S,Saccardi C,et al.Epidural analgesia during labor:impact on delivery outcome,neonatal well-being,and early breastfeeding[J].Breastfeed Med,2012,7(4):262-268.

[25]梁厚寧.腰麻硬膜外聯合麻醉分娩鎮痛對產婦泌乳的影響分析[J].中國藥物經濟學，2012,7(6)：369.

[26]李屹,賈杰,胡祖榮.腰硬聯合阻滯分娩鎮痛對母乳喂養及新生兒精神行為能力的影響[J].廣東醫學,2012,33(10):1406-1407.

[27]陳慧卿,莊思齊.臍血血氣分析及其臨床應用[J].國際兒科學雜志,2007,34(2):123-125.

[28]Hu L Q,Zhang J,Wong C A,et al.Impact of the introduction of neuraxial labor analgesia on mode of delivery at an urban maternity hospital in China[J].Int J Gynaecol Obstet,2015,129(1):17-21.

(責任編輯：況榮華)

收稿日期：2014-11-17

通信作者：呂國義，主任醫師，E-mail:lvguoyiys@126.com。

中圖分類號：R614

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2015)07-0104-04

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.038