覆膜支架介入治療Stanford B型主動脈夾層效果分析

陜西省榆林市第二醫院重癥醫學科(榆林719000)

徐　寧　陳永勝

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覆膜支架介入治療Stanford B型主動脈夾層效果分析

陜西省榆林市第二醫院重癥醫學科(榆林719000)

徐寧陳永勝

目的：探討Stanford B型主動脈夾層(AD)的診斷及治療，最終降低病死率。方法：對確診的Stanford B型主動脈夾層患者的臨床表現、各項輔助檢查的優缺點進行分析，對腹部血管B超可疑的患者通過CT下主動脈造影(CTA)和主動脈數字簡影血管造影(DSA)確診，對確診病例在內科治療的同時行介入治療，通過術后觀察和出院隨訪評價治療療效。結果： 10例AD患者均在內科治療的同時盡早行覆膜支架植入術，術后恢復良好。結論：覆膜支架植入術針對Stanford B型主動脈夾層治療手術創傷小、恢復快，預后良好。

資料與方法

1一般資料選擇我科2010年1月至2014年1月收治的Stanford B型主動脈夾層患者10例，其中男6例，女4例；年齡52～79歲；并發高血壓病10例(其中2例雙上肢血壓不一致)，急性腎功能衰竭1例，糖尿病1例，帶狀皰疹1例。

2臨床表現典型胸腹部撕裂樣疼痛2例(占總例數20%)，腹部脹痛5例(50%)，腰背痛2例(20%)，胸前區悶痛1例(10%)。伴隨癥狀：嘔吐3例，頭暈6例，大汗淋漓8例，尿少1例。

3研究方法所有病人入院后均詳細采集病史、體格檢查及常規化驗檢查，10例患者均在48h內完成心電圖、超聲心動圖檢查、CT下主動脈造影(CTA)檢查。對于CTA明確診斷的患者，均在5d內行主動脈數字簡影血管造影術(DSA)，根據造影結果行覆膜支架植入術。

4治療

4.1內科治療：10例患者均行內科治療，主要措施為鎮靜、止痛、降壓、控制心率。鎮靜止痛給予嗎啡、雙氯芬酸鈉、安定、丙泊酚等藥物；降壓、控制心率給予硝普鈉聯合美托洛爾治療；硝普鈉靜脈微量泵給藥，要求6h之內達到目標血壓(100～110/60～70mmHg)，美托洛爾12.5～25mg口服每日兩次將心率控制在60～70次/min；對于疼痛明顯或煩躁、焦慮患者給予雙氯芬酸鈉止痛、丙泊酚鎮靜。生命體征平穩的前提下盡早行CT下主動脈造影(CTA)明確診斷，并了解夾層累及范圍及破口位置。住院期間及出院后均長期維持目標血壓穩定。

4.2介入治療：10例經CTA檢查基本明確診斷為Stanford B型患者均在發病5d內在介入手術室行覆膜支架植入術。術前均行DSA檢查，再次確認夾層累及范圍、破口位置、重要臟器血供情況和介入治療的入路。10例患者均使用Medtronic公司Talent覆膜支架，規格32～34mm×99～140mm。手術時透視角度采用左前斜位，麻醉均為利多卡因局部麻醉，造影劑為碘佛醇。手術均選單側腹股溝切口，首先游離股動脈，置入6F鞘管，送入6F豬尾管至升主動脈。之后行動脈造影，確認破口位置，測量動脈瘤頸大小，根據瘤頸大小選擇覆膜支架，支架直徑應比瘤頸大20%～30%。支架規格確定后，沿豬尾管送入導絲至升主動脈，沿導絲送入輸送系統，在透視下釋放覆膜支架，之后再次造影，觀察破口是否封閉完全，如支架近遠端未封閉完全，有造影劑內漏，則加用補充支架或使用球囊擴張。釋放覆膜支架時嚴格控制血壓，收縮壓控制在80mmHg以下，心率控制在70次/min以下。

結　果

10例患者均成功植入覆膜支架，其中1例因遠端造影劑內漏加用補充支架。平均手術時間2.5h，術中平均出血80ml，術后常規使用抗生素3d，平均住院天數10d。1例患者因合并帶狀皰疹，術后15d出院。余9例均術后1周癥狀好轉出院。10例疼痛者，經鎮靜、止痛治療，疼痛均在6h內減輕或消失；10例合并高血壓者，經過降壓治療，6h內均達到目標血壓(100～110/60～70mmHg),并長期維持目標血壓。10例患者行主動脈內覆膜支架植入術后，均病情穩定好轉出院。出院后隨訪，1例出院后20d因大面積腦梗死死亡，余9例病情穩定。

討　論

主動脈夾層(AD)病情兇險，病情進展快，病死率高。因其缺乏特異性臨床表現，臨床醫師容易誤診或漏診。所以臨床醫師應提高對AD的認識，對于突發劇烈胸痛、胸悶、腹痛者要高度警惕此病的發生。應盡快完成包括心電圖、超聲心動圖(UCG)、CTA等各項檢查，對高度疑診的病例應行主動脈數字簡影血管造影術(DSA)，可明確顯示主動脈夾層的位置、大小、破裂部位和管腔大小等情況，DSA是診斷主動脈夾層的金標準。但因其是有創檢查，需在介入手術室進行，需要專業介入科醫生協作完成，因此限制了其應用。超聲心動圖(UCG)因其無創，操作相對簡單，本組入選10例患者均早期行超聲心動圖檢查，診斷符合率90%。CT下主動脈造影(CTA)可明確夾層累及的范圍、破口的位置及真假腔血流情況，可對主動脈夾層進行分型，以確定能否行介入或手術治療。本組10例患者均行CTA檢查，診斷符合率100%。所以對于UCG懷疑主動脈夾層的患者應盡早常規行CTA檢查明確診斷。

2014年來自加拿大英屬哥倫比亞大學的Meta分析顯示高血壓是主動脈夾層的獨立危險因素，伴有高血壓病的主動脈夾層患者逐年增加，主動脈夾層的治療中控制血壓非常重要[1]。本組10例患者在治療過程中均嚴格控制血壓，盡快使血壓、心率達標，并長期維持目標血壓，最終患者預后良好。

主動脈夾層Stanford 分型：A型和B型。其中A型是指夾層累及升主動脈，無論遠端范圍如何。B型：夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈。本研究入選病例均為Stanford B型(且至少有一側腎動脈位于真腔)。覆膜支架主動脈腔內隔絕術是目前主動脈夾層腔內治療的主要技術，是應用覆膜血管支架封堵主動脈內膜撕裂口，減少進入假腔的血流，恢復真腔供血，恢復阻塞分支血管的血流灌注，防止夾層破裂。文獻報道其適應癥趨于一致的意見為慢性Stanford B型主動脈夾層，且內膜撕裂口據左鎖骨下動脈開口1.5cm以上者。但為了預防或治療主動脈夾層破裂、預防或阻斷夾層向近遠端擴展，有學者對急性Stanford B型夾層患者施行緊急血管內支架植入術，也取得了良好效果。本組入選10例患者均為確診為慢性Stanford B型主動脈夾層患者，我們在患者生命體征平穩的前提下，均在發病5d內行血管內覆膜支架植入術，手術效果良好，術后隨訪患者恢復狀況良好。由于此介入手術較開胸手術創傷小，麻醉簡單，患者術后恢復快，容易被患者及家屬接受，可以作為首先方案。國外一項近9年的單中心研究也顯示：單純腹主動脈夾層采用覆膜支架植入術是非常可行、有效的，應該把他當作一線治療方案[2]。而Stanford A型夾層無法行介入手術，需開胸手術。美國2005～2007年關于Stanford B型主動脈夾層的一項研究顯示行覆膜支架主動脈腔內修復較外科手術引起并發癥少，院內死亡率小，此方法更適用于年齡大、有合并癥的患者[3]。這項研究也提示我們，對于年齡大、合并癥多、麻醉、手術耐受狀況差的Stanford B型主動脈夾層患者，由于開胸手術創傷大，花費高，術后恢復慢，可首選行血管內覆膜支架植入術。我科對10例確診Stanford B型主動脈夾層患者在積極控制血壓、心率等內科治療同時，均成功施行了介入下覆膜支架植入術，通過隨訪近期療效好，這與國內外報道一致。介入治療具有微創、安全、操作簡便、近期療效確切等優點，近年來受到廣泛矚目。但目前該項技術僅在少數心血管中心開展，基層醫院難于開展，而且費用高，需要血管外科、重癥醫學科、麻醉科、放射科等多學科協作，長期療效仍需進一步隨訪觀察。國外1998～2013年近16年關于Stanford B 型主動脈夾層行覆膜支架植入術的69項研究發現：其30d發病率8.07%，發病率呈上升趨勢，30d病死率30.8%，其中覆膜支架植入術相關病死率6.2%[4]。

[1]Chan KK, Rabkin SW.Increasing prevalence of hypertension among patients with thoracic aorta dissection: trends over eight decades-a structured meta-analysis[J]. Am J Hypertens， 2014，27(7)：907-917.

[2]Kouvelos GN, Vourliotakis G. Endovascular treatment for isolated acute abdominal aortic dissection[J].J Vasc Surg， 2013，58(6):1505-1511.

[3]Sachs T, Pomposelli F.Open and endovascular repair of type B aortic dissection in the Nationwide Inpatient Sample[J]. J Vasc Surg， 2010 ，52(4):860-866.

[4]Ramdass M.TEVAR for symptomatic stanford B dissection: a systematic review of 30-day mortality and morbidity[J].Thorac Cardiovasc Surg， 2015 ，63(2)：97 -112.

(收稿：2015-04-28)

R543.1

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.039

主題詞主動脈疾病/診斷主動脈疾病/超聲檢查主動脈疾病/治療血管造影術