2型糖尿病36例亞臨床左室收縮功能障礙二維斑點追蹤超聲心動圖研究

陜西省榆林市第一醫院超聲科(榆林719000)

陳 瑛　 閆小妮　 高　 雁　 李　 娟　 郭巧玲 　劉海龍

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2型糖尿病36例亞臨床左室收縮功能障礙二維斑點追蹤超聲心動圖研究

陜西省榆林市第一醫院超聲科(榆林719000)

陳 瑛 閆小妮 高 雁 李 娟 郭巧玲 劉海龍

目的：探討二維斑點追蹤技術觀察早期糖尿病患者左心室亞臨床收縮功能障礙。方法：選擇血糖控制良好且無糖尿病并發癥的2型糖尿病患者36例為糖尿病組，排除合并高血壓的患者，選擇年齡、性別相匹配的健康志愿者34例作為對照。留取二維左心室長軸圖像，采用二維斑點追蹤技術測量左心室縱向應變(GLS)，并測量左心室射血分數、頸動脈內中膜厚度(IMT)以及HbA1c，比較兩組上述參數。結果：糖尿病組左心室射血分數與對照組比較無顯著性差異，糖尿病組GLS顯著低于對照組(P<0.05)。相關性分析顯示：糖尿病組|GLS|與HbA1c 呈線性負相關。結論：糖尿病早期即顯示左心室收縮功能受損，二維斑點追蹤技術可以敏感的檢出這種亞臨床改變。

糖尿病(Diabetes mellitus, DM)是慢性心力衰竭進展的重要危險因素，即使沒有合并冠心病和高血壓，這種作用仍然存在，通常在左心室射血分數正常階段，就表現出左心室功能的異常，這種狀態稱之為糖尿病心肌病[1]。因此，對于糖尿病早期階段及時識別左心室收縮功能的異常，對于臨床DM危險度分層具有重要意義。本研究采用二維斑點追蹤技術評價2型DM患者左心室收縮功能的早期改變，旨在為臨床早期識別左心室收縮功能異常提供依據。

資料與方法

1 一般資料 按照1999年WHO糖尿病診斷標準，即空腹血糖≥7. 0 mmol/ L，糖耐量試驗2h血糖≥11. 1 mmol/ L，連續選擇我院住院糖尿病患者36例，其中男22例，女14例，年齡(49.7±9.8)歲。入選標準：① 竇性心律；② LVEF≥50%。排除標準：① LVEF<50%作為糖尿病組；②糖尿病腎病；③糖尿病大血管病變；④ 糖尿病視網膜病變；⑤ 糖尿病足；⑥ 糖尿病自主神經病變；⑦合并高血壓和(或)冠狀動脈造影、運動平板或者冠狀動脈CT檢查診斷為冠心病； ⑧超聲心動圖檢查中重度二尖瓣和(或)主動脈瓣反流； ⑨左心室厚度≥12mm；⑩左心室擴大和/或左心房擴大。同期選擇健康對照者34例作為對照組，其中男20例，女14例，年齡48.9±8.7歲，無高血壓、冠心病、肺部急慢性疾病以及系統性疾病等，行常規體格檢查、生化檢查以及心電圖、常規超聲心動圖檢查無異常。

2儀器選擇 GE vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，頻率1.5～4.5MHz，4V探頭，頻率1.5～4.0MHz，L9-3探頭，頻率2.4～10.0MHz，內置Echo PAC左心室自動功能成像(Automatic function imaging,AFI)定量分析軟件。

3檢查方法

3.1 常規超聲心動圖參數測量：受檢者左側臥位，同步顯示心電圖。首先采用M5S探頭，simpson’s雙平面法測量左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)以及LVEF，脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣下，測量左心室舒張早期二尖瓣前向血流速度(E峰)，然后啟動組織多普勒模式，脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣環室間隔側，測量左心室舒張早期二尖瓣環位移速度峰值(E′峰)。

3.2 左心室縱向應變數據測量：更換4V探頭，在二維圖像顯示良好情況下，啟動Multi D模塊，顯示單心動周期心尖四腔心切面、心尖二腔心切面以及心尖三腔心切面圖像，囑患者呼氣末閉住呼吸存儲單心動周期三平面圖像。點擊Measure鍵，啟動AFI，軟件自動在感興趣區勾畫心內膜以及心外膜，點擊2D鍵回放，觀察軟件勾畫的感興趣寬度是否與心肌厚度一致，必要時可以手動調節。軟件自動追蹤感興趣區的心肌回聲斑點，仔細調整主動脈瓣關閉時間，點擊Approve，軟件自動給出各心肌節段縱向應變曲線以及峰值。依次測量心尖三腔心切面、心尖四腔心切面以及心尖二腔心切面應變峰值，讀取左心室心肌整體縱向應變峰值(GLS)。

3.3 頸動脈內中膜厚度(IMT)測量：更換L9-3高頻探頭，掃查雙側頸總動脈，采集雙側頸總動脈二維圖像存儲。 開啟IMT，軟件自動測量 IMT，取雙側IMT平均值。

3.4 糖化血紅蛋白HbA1c的檢測：采用美國伯樂公司生產的D-10全自動HbA1c測定儀，由我院檢驗科操作完成。

4 統計學方法 使用SPSS17.0統計學軟件，正態分布計量資料用表示，兩組間定量參數的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間定量資料的關系采用Person 相關分析，計數資料的比較采用卡方檢驗,以P<0.05為有顯著性差異。

結　果

1 兩組一般資料比較 兩組在性別、年齡、BSA、LVEDV、收縮壓、舒張壓、心率、LVESV、LVEF等一般資料比較，無統計學差異(P>0.05)；與對照組比較， DM組LAV、IMT以及E/E′增加(P<0.05)。

2兩組左心室縱向應變峰值比較與對照組比較，2DM組GLS顯著減低(17.8±2.6 vs 20.2±2.4)。

3 DM組GLS與HbA1c相關性分析DM組HbA1c為5.9～10.1，平均(8.1±1.3)，GLS與HbA1c 呈線性負相關(r=-0.533,P=0.001)。

討　論

糖尿病心肌損害通常表現為左心室舒張功能異常[2]。本研究發現：DM患者表現為E/E′增高，即左心室舒張功能減低，與其研究結果一致。近期研究表明：對于不合并冠心病而且左心室射血分數正常的患者，可表現為左心室縱向心肌收縮功能的異常[3]。Nakai 等研究發現，與性別、年齡相匹配的健康對照者比較，兩組左心室射血分數并無顯著差異，而糖尿病組GLS顯著減低[4]。因此，對于糖尿病患者，即使左心室射血分數無顯著減低，而左心室縱向收縮功能顯著減低。然而，對于無顯著并發癥的DM患者，左心室縱向收縮功能是否減低，目前并不清楚。早期識別DM患者左心室收縮功能的異常具有重要意義，這在早期DM危險度分層以及指導臨床早期干預具有重要的指導意義。

對于DM患者，導致左心室縱向收縮功能減低主要病理學變化為：微血管病變、心肌肥厚以及心肌纖維化[1]。高胰島素血癥導致轉化生長因子β分泌以及成纖維祖細胞的異常分化，高血糖導致細胞外基質增加是公認的導致心肌纖維化重要機制[5]。因此，DM患者表現為舒張功能異常，是其病理學異常的重要標志。Ernande 等[6]前瞻性研究了無癥狀的左心室射血分數保留的DM患者，通過3年隨訪研究發現，對于GLS<18%的患者，3年后左心室重塑在持續進展，而對于GLS≥18%患者，并沒有觀察到類似的結果。雖然左心室舒張功能異常是評估DM患者發生糖尿病心肌病的重要參數，然而諸多研究支持左心室舒張功能不全不應被認為是臨床糖尿病心肌病的惟一標志[7]。

我們研究發現：對于無顯著并發癥、不合并高血壓以及冠心病的早期糖尿病患者，與健康對照者比較，雖然左心室射血分數無顯著減低、左心室結構無顯著改變，然而左心室舒張功能減低，左心房增大，提示DM患者早期表現為舒張功能受損。進一步研究發現，與健康對照組比較，DM患者GLS減低，提示在DM早期就表現出左心室縱向收縮功能受損。HbA1c是反映近3月DM患者血糖控制的重要指標。我們進行相關研究發現，GLS的減低與HbA1c顯著負相關，提示DM患者左心室縱向收縮功能受損與血糖短期控制不良存在相關關系。這與DM病理生理學機制一致。本研究的樣本量較小，GLS的減低的影響因素的臨床特征需要大樣本長期隨訪研究明確。

[1]Bando YK, Murohara T. Diabetes-related heart failure[J]. Circ J, 2014,78(3):576-583.

[2]Ravassa S, Barba J, Coma-Canella I,etal. The activity of circulating dipeptidyl peptidase-4 is associated with subclinical left ventricular dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Cardiovasc Diabetol,2013,12:143.

[3]Cognet T, Vervueren PL, Dercle L,etal. New concept of myocardial longitudinal strain reserve assessed by a dipyridamole infusion using 2D-strain echocardiography: the impact of diabetes and age, and the prognostic value[J]. Cardiovasc Diabetol, 2013,12:84.

[4]Nakai H, Takeuchi M, Nishikage T,etal. Subclinical left ventricular dysfunction in asymptomatic diabetic patients assessed by two-dimensional speckle tracking echocardiography: correlation with diabetic duration[J]. Eur J Echocardiogr, 2009,10(8): 926-932.

[5]Cieslik KA, Trial J, Carlson S,etal. Aberrant differentiation of fibroblast progenitors contributes to fibrosis in the aged murine heart: role of elevated circulating insulin levels[J]. FASEB J,2013,27(4):1761-1771.

[6]Ernande L, Bergerot C, Girerd N,etal. Longitudinal myocardial strain alteration is associated with left ventricular remodeling in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2014,27(5): 479-488.

[7]Ernande L, Bergerot C, Rietzschel ER,etal. Diastolic dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus:Is it really the first marker of diabetic cardiomyopathy[J] .J Am Soc Echocardiogr, 2011,24(11):1268-1275.

(收稿：2015-06-20)

R587.1

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.045

主題詞 糖尿病,非胰島素依賴型/并發癥 心室功能障礙，左/病因學心室功能障礙，左/超聲檢查超聲心動圖@二維斑點追蹤技術