昂丹司瓊預防丁丙諾啡術后靜脈鎮痛所致惡心嘔吐臨床觀察

陜西中醫藥大學附屬醫院手術麻醉科(咸陽 712000)

安政莊 　楊宗林　 張玉勤

?

昂丹司瓊預防丁丙諾啡術后靜脈鎮痛所致惡心嘔吐臨床觀察

陜西中醫藥大學附屬醫院手術麻醉科(咸陽 712000)

安政莊 楊宗林 張玉勤

目的：觀察昂丹司瓊對丁丙諾啡靜脈自控鎮痛所致術后惡心嘔吐﹙PONV﹚的臨床療效。方法：將ASAⅠ或Ⅱ級擇期在硬膜外麻醉下行下肢手術的患者200例隨機分為四組，每組50例，所有患者術后均以丁丙諾啡行靜脈自控鎮痛，其中A組術畢直接行靜脈自控鎮痛，不使用昂丹司瓊；B組術畢靜注昂丹司瓊8mg后連接鎮痛泵；C組術畢鎮痛泵內加昂丹司瓊8mg; D組靜推昂丹司瓊4mg，鎮痛泵內加昂丹司瓊4mg。記錄術后30min、6h、10h、24h、36h和48h患者PONV情況。結果:與A、D組相比，B組在術后6h、10 h惡心、嘔吐發生率明顯降低，C組在術后6h、10h、24h、36h和48h惡心、嘔吐發生率明顯降低(P<0.05)；A組和D組組間比較無顯著性差異(P>0.05)。結論：昂丹司瓊對丁丙諾啡靜脈鎮痛所致惡心嘔吐有較好的防治作用，其中術畢單次注射昂丹司瓊4mg，并通過PCA泵持續輸注是最佳給藥方式。

資料與方法

1 一般資料 選擇20113年10月至2014年12月在我院骨科擇期行下肢手術患者200例，ASA I或II級，其中男75例，女85例 ，年齡18～60歲，體重50～75kg，身高155～175cm。手術種類包括膝關節關節鏡下關節清理術。下肢骨折內固定取出術、軟骨瘤切除術、韌帶松解術等。麻醉方式全部采用硬膜外麻醉，且鎮痛效果良好，術中不使用鎮靜、鎮痛等輔助性藥物。所有患者皆無嚴重心、腦、肺等疾病，凝血功能正常，脊柱無畸形，近期和手術中未使用過止吐藥或阿片類藥物，手術時間30～90 min。

2 分組及麻醉方法 采用完全隨機設計，根據昂丹司瓊不同給藥方式分為四組，各50例。患者入室前30 min肌注東莨菪堿0.3mg、魯米那100mg，入室后開放靜脈輸入乳酸鈉林格氏液。常規監測心電圖，無創血壓和脈搏氧飽和度。囑患者側臥位，經L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，確定穿刺針在硬膜外腔后向患者頭側置管3.5cm，平臥后經硬膜外導管推注試驗劑量的2%利多卡因3ml，5min后測試麻醉平面，觀察無全脊麻或局麻藥中毒癥狀，生命體征穩定，推注鹽酸羅哌卡因10ml。麻醉平面控制在T10以下。術中發生血壓低于90mmHg或低于基礎血壓30%時用麻黃素5～15mg糾正；心率低于55次/min時靜注阿托品0.2～0.5mg。若患者脈搏氧低于90%、麻醉平滿高于T10或鎮痛效果差需輔助阿片類或其他鎮痛藥物時需從實驗中剔除。術畢連接鎮痛泵。術后鎮痛過程中不能使用其他鎮痛類或阿奇霉素等可能對觀察效果產生干擾的藥物。A組術畢連接PCA泵，未使用昂丹司瓊；B組術畢靜脈推注昂丹司8mg后連接PCA泵；C組術畢靜脈推注昂丹司瓊4mg，PCA泵內加昂丹司瓊4mg；D組術畢PCA泵內加昂丹司瓊8mg。

3鎮痛方法所有患者術畢接一次性鎮痛泵行靜脈自控鎮痛(PCIA)，鎮痛泵﹙上海博創公司生產﹚容積為100ml，鎮痛藥物為鹽酸丁丙諾啡注射液，使用劑量為0.9mg,用生理鹽水稀釋至100ml；給藥模式為“背景量+患者自控給藥量”，設定參數背景量2ml/h，可持續50h，患者自控按壓每次0.5ml，鎖定時間為15min，使用前所有患者需了解并掌握鎮痛泵使用方法，能夠根據自身感受完成操作且對術后陣痛期間所用藥物不知情。

4觀察項目分別于術后30min、6h、10h、24h、36h和48h觀察患者心率、平均動脈壓、脈搏氧飽和度、鎮痛效能、鎮靜和PONV發生情況。鎮痛評分使用Prince-Henry評分：0分為活動或安靜狀態時無痛感，1分為咳嗽時有痛感，2分為翻身、走動或深呼吸時有痛感，3分為安靜狀態下自感疼痛劇烈。鎮靜評分：清醒為1分；嗜睡為2分；睡眠狀態，可喚醒為3分；深睡狀態為4分；PONV分級： I級為無惡心嘔吐；Ⅱ級為輕度惡心嘔吐；Ⅲ級為惡心嘔吐明顯；Ⅳ級為惡心嘔吐劇烈，需在外界干預下才能緩解。術后由科室指定的兩名醫生完成對所有患者的觀察與評分。

結　果

1四組患者性別、年齡、手術時間、體重指數、術中出血等無顯著性差異(P>0.05)，術后鎮痛期間心率、平均動脈壓、脈搏氧飽和度無顯著性差異(P>0.05)。

2術后PONV發生情況與A組相比，B組在術后6h、10h惡心、嘔吐發生率降顯著低(P<0.05)，但在此后其他時間點發生率逐漸接近(P>0.05);C組在術后6h、10h、24h、36h和48h惡心、嘔吐發生率明顯降低(P<0.05)；D組各時間點嘔吐的發生率相當(P>0.05)。與D組相比，B組在術后6h、10h惡心、嘔吐發生率降顯著低(P<0.05)，C組在術后6h、10h、24h、36h、48h各時間點惡心嘔吐發生率明顯降低(P<0.05)。

3 四組患者術后各時間點Prince-henry和鎮靜評分發生率相當，各組間無顯著性差異(P>0.05)。

討　論

丁丙諾啡是阿片類強效鎮痛藥，鎮痛效應是嗎啡的25～30倍(肌注時)，臨床研究已經證明該藥對患者呼吸影響小，軀體依賴性和精神依賴性低[1]，在術后鎮痛應用時更為安全。研究發現：肌注或靜注丁丙諾啡均可迅速到達CNS并通過血腦屏障而產生中樞性鎮痛作用，因而在術后鎮痛過程中，經常采用靜脈途徑，不僅鎮痛效果確切，而且操作方便。王志萍等用0.9mg和1.2mg的丁丙諾啡行術后靜脈自控鎮痛取得了良好的效果且呼吸抑制和皮膚瘙癢發生率低，但惡心嘔吐達60% ，從而降低了患者舒適度和滿意度，甚至導致個別患者自愿放棄術后鎮痛。在本觀察中，丁丙諾啡使用劑量為0.9mg,結果所有受試者術后Prince-Henry評分平均低于1分，說明該藥用于術后靜脈鎮痛時效果確切，其中Ⅰ組因未使用止吐藥，結果PONV發生率達46%，但低于以往研究結果，這可能與手術類型和術中用藥不同有關。目前專家共識認為PONV與使用阿片類藥物、手術類型、手術時間、CO2氣腹、低氧血癥和嚴重低血壓等有關，其中應用阿片類藥物被認為是導致PONV的最常見原因[2]。體內5-羥色胺(5-HT3)水平升高是阿片類藥物引起惡心嘔吐的主因，其作用機制為：阿片類藥物激活阿片受體同時激活了CNS的第四腦室底部的催吐化學受體觸發帶(CTZ)的5-HT3受體，導致CNS內5-HT3水平升高，通過神經介導增強對嘔吐中樞的刺激；阿片類藥物直接作用于胃腸粘膜，使局部5- HT3水平增加，對迷走神經刺激性增強，激活CTZ引起惡心嘔吐。昂丹司瓊是一種高選擇性5-HT3受體拮抗劑，能夠反射性抑制體內5- HT3的分泌，減少其對嘔吐中樞的刺激，對中樞和外周的5-HT3受體所介導的惡心嘔吐及迷走神經興奮所引發的惡心嘔吐有較強的抑制作用。有研究認為昂丹司瓊按不同的給藥模式用于防治PONV時效果各不相同[3]。

在本觀察中，為了避免相關危險因素可能對研究結果造成干擾，課題組采用相同的手術類型、麻醉方式和麻醉用藥等。參考以往用藥經驗，課題組將所有受試對象根據昂丹司瓊不同給藥方式分為四組，結果發現鎮吐效果各不相同，A組術后鎮痛中由于未使用止吐藥，結果發生惡心嘔吐的患者最多，達46%；術后30min時四組惡心嘔吐發生率均較低，可能是由于鎮痛時間短，此時體內丁丙諾啡濃度較低，還不足以引起患者發生PONV；B組患者在10 h時僅有6例出現惡心嘔吐，此后發生率逐漸增加，主要由于推注昂丹司瓊后，其血藥濃度迅速增加，占據了5-HT3受體，阻止其被激活，不能對嘔吐中樞形成有效刺激，但隨著昂丹司瓊逐漸被代謝，血藥濃逐漸降低，導致惡心嘔吐發生；C組患者在術后鎮痛期間PONV發生率始終較低，其原因可能主要是這主要是由于靜注昂丹司瓊4mg后血藥濃度迅速升高，然后繼續泵注使血藥濃度在較高水平維持穩定，能夠有效拮抗丁丙諾啡所誘發的惡心嘔吐；D組因在整個鎮痛過程中采用緩慢泵注昂丹司瓊的方式，使其在血漿中始終保持較低水平，占據受體數量少，從而不能有效降低PONV的發生。

綜上所述，丁丙諾啡行PCIA時鎮痛效果確切，但易發生惡心嘔吐，若能在術畢時靜推昂丹司瓊4mg，泵內加注4mg，則能在整個術后鎮痛期間予以有效預防，增加患者舒適度。盡管該給藥模式效果最佳，但仍有14%患者發生了惡心嘔吐，其原因可能為：丁丙諾啡相關性惡心嘔吐除與5-HT3受體密切關聯外，還與其他神經遞質參與有關；惡心是一種主觀感受，與患者心理和周圍環境因素密切相關，從而對觀察結果造成影響。若能對發生PONV原因綜合分析，采用綜合防治措施，效果或許更佳。

[1]張開鎬.丁丙諾啡的藥理學研究進展[J].國際藥學研究雜志， 2010，37(3):161-164.

[2]吳新民，羅愛倫，田玉科，等.術后惡心嘔吐防治專家意見(2012) [J].臨床麻醉學，2012，428(4):413-416.

[3]朱愛兵，沈明坤，徐志勇.昂丹司瓊預防剖宮產術后術后曲馬多持續鎮痛所致的惡心嘔吐[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(11):1079-1081.

(收稿：2015-06-20)

R683.42

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.054

主題詞手術后惡心嘔吐/藥物作用手術后惡心嘔吐/預防和控制昂丹司瓊/治療應用