經皮微創LCP鋼板內固定治療脛骨遠端閉合骨折

石河子大學醫學院第三附屬醫院創傷骨科(石河子832000)

田　鋒　朱瑞罡　劉春新　王　強　周朝君　 姜曙祥

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經皮微創LCP鋼板內固定治療脛骨遠端閉合骨折

石河子大學醫學院第三附屬醫院創傷骨科(石河子832000)

田鋒朱瑞罡劉春新王強周朝君 姜曙祥

目的：評估經皮微創鋼板接骨術(MIPPO)微創復位內固定治療脛骨遠端閉合骨折的方法及臨床療效。方法：采用MIPPO技術微創復位LCP鋼板內固定治療脛骨遠端閉合骨折45例，對其臨床治療效果進行評價。結果：45例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月，骨折愈合時間12～24周，平均16.2周。按Baird-Jackson標準進行踝關節功能評分，優36例，良6例，可2例，差1例，優良率93.3%。結論：MIPPO技術結合LCP鋼板微創復位內固定治療閉合性脛骨遠端骨折臨床療效確切，病例選擇合適的情況下，并發癥發生率較低。

脛骨干骨折是最常見的長骨干骨折之一,多合并腓骨，占全身骨折的6.8%。不同的致傷因素可以導致不同類型的骨折，比如車禍、重物砸傷等直接暴力可以導致脛骨干橫形、短斜形或者粉碎性骨折，多合并同一平面的腓骨干骨折；高處墜落、滑雪等扭轉暴力可以導致螺旋形或者長斜形骨折，骨折可以累及關節，腓骨干骨折多位于較高平面。脛骨干遠端1/3骨折因缺乏肌肉軟組織覆蓋，骨折后局部血運僅靠骨膜血管提供，血供差，高能量損傷導致軟組織嚴重損傷，致使該部位的骨折處理存在較多困難。如果采取傳統切開復位內固定，軟組織并發癥及骨折不愈合率較高，導致患者病痛增加的同時，醫療費用也相應增加。應該結合骨折及軟組織損傷的具體情況，制定個性化治療方案，以獲得滿意的療效。經皮微創鋼板接骨術(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技術的使用，大大地降低了該部位骨折軟組織并發癥的發生率，同時為骨折的愈合創造良好的條件[1～3]。我院自2010年3月至2013年3月采用MIPPO技術微創復位LCP鋼板內固定治療脛骨遠端閉合骨折45例，取得較好療效，現分析報告如下。

資料與方法

1臨床資料選取2010年3月至2013年3月收治的脛骨遠端1/3骨折的病例45 例，采用MIPPO技術微創復位LCP鋼板內固定對骨折進行治療。其中男30例，女15例，年齡22～65歲，平均42.8歲。受傷原因：高處墜落傷12例，重物砸傷9例，車禍外傷20例，扭傷4例，均為閉合性骨折，無神經血管損傷及骨筋膜室綜合征。AO分型：A型30例，B1型11例，C1型4例。

2術前準備入院后根據骨折穩定性及軟組織損傷程度行踝套牽引或者跟骨牽引，患肢抬高，局部冷敷24～48h，根據腫脹程度選擇甘露醇或者七葉皂苷鈉靜點消腫治療，觀察腫脹情況變化，如出現張力性水泡，予以抽吸。手術前除完善前各項常規檢查外，均行踝關節正側位X線片，累及關節的骨折行CT平掃及三維重建。根據高危因素篩查情況及D-二聚體檢查結果，如無抗凝治療禁忌行抗凝治療預防下肢深靜脈血栓。待局部腫脹合適后擇期手術，平均手術時間為7～14d。術前24h行下肢深靜脈B超，排除下肢深靜脈血栓。

3 手術方法腰硬聯合麻醉滿意后患者平臥，根據脛腓骨折的具體情況決定先固定腓骨還是脛骨，或者只固定脛骨，腓骨高位骨折無需固定，脛腓骨同一平面的骨折二者均固定，根據復位難易度選擇先復位脛骨還是腓骨。腓骨骨折采用切開復位內固定，內固定選擇1/3管型或者重建鋼板，簡單骨折解剖復位，加壓固定，粉碎性骨折橋接復位固定，盡量維持原長度。脛骨遠端骨折選用遠端解剖型LCP鋼板，包括內側三葉草型及前外側L型板。骨折復位可以根據骨折具體情況采用閉合牽引復位、點式復位鉗輔助復位、克氏針撬撥等微創方式，粉碎性選擇骨折部位小切口及有限剝離，結合鋼板橋接復位，維持下肢正常力線，無需解剖復位。根據軟組織及關節受累情況決定使用內側或者外側解剖型LCP。沒有累及關節或者累及關節面的矢狀面骨折及內側軟組織豐厚、條件良好的選用三葉草型LCP。累及關節，特別是冠狀面骨折的，選擇L型LCP。選用內側鋼板的，內踝部位小切口，注意保護大隱靜脈及隱神經，骨膜外建立皮下隧道，插入鋼板，鋼板尾端點狀切開，保證鋼板位于骨干正中，骨折兩端鉆孔，擰入普通螺釘保持鋼板服帖，減少軟組織刺激，C臂機透視下保證骨折復位滿意及鋼板位置、長度合適，利用同樣規格的鋼板皮膚外定位，點狀切開，完成其他螺釘固定，根據具體情況選用骨折部位加壓螺釘或者鎖定螺釘。選用L型鋼板，踝穴部位橫行切口，暴露踝穴，先復位關節部位骨折，再復位干骺端骨折，克氏針臨時固定，脛骨遠端外側骨膜外建立皮下隧道，插入鋼板，鋼板尾端點狀切開，保證鋼板位于骨干正中，骨折兩端鉆孔，擰入普通螺釘保持鋼板服帖， C臂機透視下保證骨折復位滿意及鋼板位置、長度合適，利用同樣規格的鋼板皮膚外定位，點狀切開，完成其他螺釘固定，根據具體情況選用骨折部位加壓螺釘或者鎖定螺釘。

4 術后處理 患肢抬高，觀察腫脹情況、感覺及末梢血運。局部冷敷24h，48h內靜點抗生素預防感染，應用七葉皂甙鈉3～5d消腫。切口定時換藥，保證清潔干燥。麻醉作用消失后盡早開始行患肢抬高及鄰近關節功能鍛煉。術后4周、12周、24周、12月、18月、24月進行隨訪，并拍X線。根據骨折愈合情況12周開始部分負重，骨折愈合后完全負重。

結　果

術后43例切口一期愈合，2例出現皮瓣壞死及創面感染。1例既往無糖尿病史，術前檢查無明確的糖尿病，術后因傷口愈合困難，創面反復感染、清創，行糖耐量試驗確診糖尿病。1例術后發生下肢深靜脈血栓，導致局部血運改變，皮瓣壞死及創面感染。因面積較小，2例均經清創換藥后愈合，無需植皮及皮瓣轉移。45例都獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月，骨折愈合時間12周～24周，平均16.2周。按Baird-Jackson標準[4]評估踝關節功能，優36例，良6例，可2例，差1例，優良率93.3%。評分差的1例為術后發生下肢深靜脈血栓，長時間制動導致踝關節僵硬。

討　論

脛骨干解剖部位及結構特殊，是人體承重的重要骨骼之一，特別是遠端1/3明顯缺少肌肉覆蓋，解剖結構又從三棱形變成四邊形，因此骨折好發于此部位。雖然脛骨嵴全長位于皮下，但也為骨折復位提供了良好的參考標志。現階段因經濟的快速發展，基礎建設的完善，大多數脛骨干骨折為高能量損傷所致，無論是閉合性還是開放性骨折，都伴有嚴重的軟組織損傷。如果采取傳統的切開復位內固定技術，只注重骨折生物力學功能的重建，忽視骨折部位生物學環境的保護，不僅導致軟組織并發癥，內固定物外露，局部感染，骨髓炎的發生率增加，因局部血運破壞嚴重，骨折不愈合率及二次手術的機率也大大升高。近年來骨折治療的理念較前明顯發展，對局部生物學環境的重視空前提高，提倡骨折的個性化治療。新型復位固定器械的出現，使輕柔復位技術和細致的處理保護軟組織和骨的血液供應成為可能,微創觀念深入人心，MIPPO技術就是比較在典型的代表[5]。

絕大多數脛骨遠端1/3骨折為移位和不穩定性骨折，應行切開復位內固定。在此區域，髓內釘不能達到復位及維持復位的目的，無論是否累及關節面，采用鋼板固定都是最佳選擇[6]。我們對簡單骨折行閉合復位，復雜骨折采用小切口，克氏針撬撥、點式復位鉗協助等微創方法復位，使用MIPPO技術結合LCP固定骨折，既符合骨折固定的生物力學，又能為骨折的愈合提供良好的生物學環境，明顯的降低了軟組織并發癥、骨折不愈合率及二次手術的機率。本組觀察治療45例，2例出現軟組織并發癥，發生率4.44%。無1例發生骨折延期愈合及不愈合，愈合率100%。按Baird-Jackson標準行踝關節功能評估，優良率達到93.3%。只有1例因術后發生下肢深靜脈血栓，長時間制動導致踝關節僵硬。

因此，MIPPO技術結合LCP鋼板微創復位內固定治療閉合性脛骨遠端骨折臨床療效確切，但必須結合受傷的實際情況選擇合適的病例，體現個性化治療。對于術后是否預防下肢深靜脈血栓，需參考高危因素篩查情況及D-二聚體檢查結果，并在無抗凝治療禁忌的情況下行抗凝治療。目前這方面還沒有相應的指南或者專家共識供參考，有待進一步的研究去探索。

[1]Aksekili MA,Celik I,Arslan AK,etal.Acta Orthop The results of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) in distal and diaphyseal tibtal fractures[J].Traumatol Turc,2012,46(3):161-167.

[2] 胡春喜，黃長明.MIPPO技術結合LCP內固定治療脛骨遠端骨折[J].實用骨科雜志,2012,18(3):211-212.

[3] Rijal L,Sagar G,Mani K,etal.Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) of distal tibial fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(3):361-365.

[4] 劉志雄.常用骨科分類法和功能評定[M].北京：科學技術出版社,2010:298-299.

[5] 錢越寧，胡鐵銘，顧宣歆.微創內固定技術治療脛骨遠端粉碎骨折[J].實用骨科雜志,2008,14(2):79-81.

[6] 危 杰,劉 璠,吳新寶,等.骨折治療的AO原則[M].上海：上海科學技術出版社,2010:625-634.

(收稿：2015-03-20)

R683.42

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.058

主題詞脛骨骨折/外科學骨折固定術，內@皮微創鋼板接骨術