2015AHA/ASA自發性腦出血診療指南更新要點

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2015AHA/ASA自發性腦出血診療指南更新要點

目前，自發性腦出血(ICH)仍是全球范圍內致殘率、致死率較高的疾病之一。2015美國心臟病協會/美國卒中協會(AHA/ASA)自發性腦出血診療指南在更新2010年版AHA/ASA ICH診療指南基礎上結合近5年內發表的最新研究報道，強調了臨床醫生重視ICH治療的重要性，其更新要點主要包括3個方面：

急診診斷和評估

1、基線病情嚴重程度評估應該作為ICH患者初次評估的一部分(Ⅰ類推薦，B級證據；新增推薦內容)。

2、應采取快速影像學檢查(CT或MRI)來鑒別缺血性卒中和ICH(Ⅰ類推薦，A級證據；同上一版指南)。

3、建議行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風險患者(Ⅱb類推薦，B級證據)；對于臨床表現和影像學檢查結果可疑者，CT血管造影、靜脈造影、增強CT、增強MRI、MR血管造影、靜脈造影對發現潛在器質性病變(包括血管畸形、腫瘤)均有一定價值(Ⅱa類推薦，B級證據；同上一版指南)。

止血和凝血障礙/抗血小板藥物/預防深靜脈血栓形成

1、合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少患者應適當補充凝血因子或血小板(Ⅰ類推薦，C級證據；同上一版指南)。

2、由于服用維生素K拮抗劑(VKA)而導致INR升高的ICH患者應停用VKA，補充維生素K依賴的凝血因子，糾正INR，并靜脈應用維生素K(Ⅰ類推薦，C級證據)；使用凝血酶原復合物(PCCs)較使用冰凍新鮮血漿(FFP)并發癥更少，糾正INR更為迅速，可作為首選(Ⅱb類推薦，B級證據)。rFⅦa并不能糾正全部凝血異常，盡管其可降低INR，但不能完全恢復正常血栓形成機制，因此不推薦常規應用rFⅦa(Ⅲ類推薦，C級證據；較上一版指南有修訂)。

3、對于服用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可根據患者個體化差異考慮采用FⅧ旁路活性抑制物(FEIBA)、其他PCCs或rFⅦa治療。發病前2 h內服用過達比加群、利伐沙班或阿哌沙班患者可考慮使用活性炭，而服用達比加群的患者可考慮血液透析(Ⅱb類推薦，C級證據；新增推薦內容)。

4、對于服用肝素的急性ICH患者可考慮采用魚精蛋白治療(Ⅱb類推薦，C級證據；新增推薦內容)。

5、有抗血小板藥物治療史的ICH患者，采用血小板輸注治療的有效性并不確定(Ⅱb類推薦，B級證據；較上一版指南有修訂)。

6、雖然rFⅦa可限制凝血機制正常的ICH患者的血腫擴大，但對未經篩選的患者應用rFⅦa會增加血栓形成風險，且目前尚缺乏臨床獲益證據，因此不推薦應用rFⅦa(Ⅲ類推薦，A級證據；同上一版指南)。

7、對于合并癥狀性深靜脈血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)的ICH患者，或可考慮全身性應用抗凝藥物或放置下腔靜脈濾器(IVC)(Ⅱa類推薦，C級證據)；到底選擇哪一種方法進行治療需考慮很多因素，包括發病時間、血腫穩定性、出血原因及患者總體狀況(Ⅱa類推薦，C級證據；新增推薦內容)。

ICH患者血壓管理

1、對于收縮壓為150～220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的住院ICH患者，在沒有急性降壓禁忌證情況下快速降壓至140 mm Hg可能是安全的(Ⅰ類推薦，A級證據)，并可改善患者功能預后(Ⅱa類推薦，B級證據；較上一版指南有修訂)。

2、對于收縮壓>220 mm Hg的ICH患者，在持續性靜脈滴注和密切監測血壓情況下進行積極降壓治療是合理的(Ⅱb類推薦，C級證據；新增推薦內容)。

(來源：丁香園)