冠脈造影正常者需警惕微血管功能障礙

◆文 高萬峰 劉樹揚 張薔 楊丹丹

目前，醫療實踐中常將冠狀動脈血管造影正常而有典型心絞痛癥狀的臨床表現稱之為“心臟X 綜合征(CSX)”,將此與冠心病所致的心絞痛臨床表現相區分。CSX 與冠狀動脈微血管功能障礙（CMVD）關系密切。臨床研究發現，CMVD 發病范圍很廣泛，不僅在冠狀動脈造影結果正常的胸痛患者中出現，而且在其他心臟病患者中同樣也會出現。但因其結構及功能難以通過常規冠狀動脈血管造影技術顯示，因此未得到足夠重視。

冠脈循環涉及到冠狀動脈的各級血管, 包括心外膜冠狀動脈( 內徑2 ～7.5mm)及其主要分支(1 ～2mm),冠狀動脈小動脈(500 ～1000μm)、微動脈(＜500μm)、心肌組織毛細血管(平均8μm) 和微靜脈(＜500μm)。冠脈微循環是指由微動脈、毛細血管和微靜脈構成的微循環系統。小動脈和微動脈(亦稱外周阻力血管, 特別是內徑＜300μm 微動脈) 是屬于肌性動脈,其收縮和擴張可顯著影響心肌血流量和冠狀動脈阻力的變化, 其中冠脈微循環網是冠狀動脈主要的阻力血管床和心肌代謝場所。最近的研究已證明, 冠心病的“無復流現象”與冠脈微循環病變有關。CMVD 不僅發生在缺血性心臟病，還在心力衰竭乃至惡性心律失常中起重要作用。CMVD 還可見于其他臨床表現如應激性心肌病。臨床將其劃分為5 種類型：原發性暨無結構性心臟病存在；存在心肌病變（左室肥厚、肥厚型心肌病、擴張型心肌病及心肌淀粉樣變）；合并有阻塞性冠心病；冠狀動脈介入治療后；心臟移植術后。

CMVD 與微血管型心絞痛有關。當冠狀動脈微血管不能滿足心肌代謝對血流的需求時，就會產生心肌缺血，有CMVD 的患者會表現出慢性穩定型心絞痛或呼吸困難；當冠狀動脈造影正常的胸痛患者，記錄到冠狀動脈微血管功能異常的同時伴有臨床癥狀重現，對微血管型心絞痛有確診意義。由于CMVD 并不局限于某一特定冠狀動脈支配區，常出現片狀分布灌注異常，與心外膜血管病變的典型集中分布明顯不同。CMVD能引起心絞痛、呼吸困難、心電圖改變甚或灌注異常已被臨床所接受。新近研究證實大約50%有心肌缺血體征或癥狀的患者，冠狀動脈造影結果提示正常或接近正常。有研究顯示：1/3 患者冠狀動脈應用乙酰膽堿可引起明顯的心外膜血管收縮（直徑減少75%）伴有臨床癥狀重現；另外1/3 患者中，應用乙酰膽堿后引起冠狀動脈微血管性痙攣，出現心絞痛癥狀和心電圖改變，其中50%患者出現微血管痙攣同時伴有輕至中度的心外膜冠狀動脈收縮。有微血管痙攣的患者在非創傷性檢測時會更多出現心電圖異常、勞力性呼吸困難和間歇性的靜息心絞痛，而冠心病多表現為勞力性胸痛。

微血管性心絞痛也同樣可表現為急性冠狀動脈綜合征（ACS），約10%的男性患者和25%的女性患者以ACS 入院而“冠狀動脈造影正常”。通過TIMI 幀數計數來觀察CMVD 突破了先前關于罪犯血管的定義，冠狀動脈微循環也許在ACS 中起著比傳統認識的更重要的作用。要強調的是，在發生不穩定型心絞痛患者身上，冠狀動脈微血管的阻力將明顯增加，而不是先前認為的在缺血狀態下，微血管的代償性擴張。糖尿病和代謝綜合征通常被認為是微血管病變的同義詞，常出現心肌灌注不良，在發生ACS 會出現更大面積的心肌梗死。CMVD 也同樣在心肌再灌注過程中起重要作用。ACS中，即便在氧化-炎癥（再灌注）損傷發生以前，心肌微循環也會因為斑塊脫落形成的栓塞以及血栓形成所釋放的大量縮血管物質、一氧化氮生成減少和生物活性降低等因素而嚴重受損。

CMVD 被認為是冠狀動脈造影結果正常的女性心絞痛患者，發生與應激相關心肌缺血所致心室功能降低（應激后心肌頓抑）的主要機制。反復此類缺血發作將導致心肌冬眠和持續更久的心室功能障礙，如慢性心力衰竭。此外，心肌梗死后的CMVD 將增加充血性心力衰竭和住院風險6 ～8 倍；肥厚型心肌病患者，嚴重的CMVD 是心室惡性重構及收縮功能障礙的預測性指標；CFR 的降低也是合并高血壓的擴張型心肌病患者出現卜功能惡化的獨立預測因子。冠狀動脈微循環也同樣在糖尿病性心肌病發展中起重要作用。持續性的心肌微循環損傷同樣可導致心臟功能損害。

ATP 敏感的K+通道開放作用，使血管平滑肌和線粒體的K+-ATP 通道開放，通過細胞膜超極化，抑制電位依賴的Ca2+內流，舒張小冠狀動脈和阻力血管，增加冠狀動脈血流；擴張全身阻力和容量血管，降低心臟前后負荷和心肌耗氧量；此外，還能解除冠狀動脈痙攣，增加側支循環及心內膜下供血。ATP 敏感的K+通道劑（如尼可地爾）既能擴張大的冠狀動脈，又能舒張冠狀動脈微循環阻力血管，增加冠狀動脈血流量降低心肌耗氧量同時增加心肌供氧，雙重改善心肌缺血。