臨床藥師對一例食管癌術后并發感染患者的藥學監護

王明媚，周 亮，張 鑫，王心慧，衛晉菲

·臨床藥學·

臨床藥師對一例食管癌術后并發感染患者的藥學監護

王明媚*，周 亮，張 鑫，王心慧，衛晉菲

目的 探討臨床藥師如何做好藥學監護工作。方法 闡述臨床藥師對1例食管癌術后并發感染患者實施藥學監護的全過程。根據患者的個體情況，臨床藥師與醫生協商制定了化療方案，并就化療過程中出現的骨髓抑制、感染及皮膚毒性反應給出了相應的用藥方案。結果 臨床藥師熟練掌握藥物作用機制和不良反應相關知識，與臨床醫生協作，根據患者療效及時調整用藥，最終順利完成周期治療。結論 臨床藥師應熟悉藥物作用機制和不良反應相關知識，提供專業的藥學服務。

食管癌；化療；感染；藥學監護

0 引言

食管癌是發生于食管入口至賁門口水平的上皮組織的惡性腫瘤，以食管中段最為多見，下段次之，上段最少。食管癌是我國十大高發腫瘤之一，一般男性發病高于女性，組織學類型多為鱗狀細胞癌。食管癌早期進行手術切除效果良好，但早期由于癥狀輕微和間歇性出現易被忽視，診斷時大部分患者已無法通過手術進行根治，因此，術后輔助放化療就非常重要[1-2]。但是化療藥物在抑制和殺傷腫瘤細胞的同時，也對機體的正常細胞有毒副作用，導致不良反應，影響治療的順利進行，嚴重時甚至危及患者生命。以合理用藥為核心的臨床藥學工作是患者安全用藥的關鍵，本文通過介紹1例食管癌術后化療并發肺部感染患者的藥學監護實踐，并對藥物治療過程進行分析總結，以此來探討臨床藥師如何開展藥學服務工作。

1 病例資料

患者，男，50歲，身高168 cm，體重56 kg，體表面積1.66 m2。2012年底無明顯誘因出現間斷性進食哽咽感，2013年1月底該癥狀加重，同時伴有進食后胸骨后悶脹感。2013年2月14日行胃鏡檢查：食管癌，病理結果：(食管)低分化鱗狀細胞癌鱗癌。2013年2月22日于全麻下行經左胸食管下段癌切除食管、胃，術后病理：(食管下端)中分化鱗狀細胞癌。2013年3月29日開始，放療5次。患者無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。患者于2013年4月11日入我院，入院時體格檢查：一般情況尚可，輔助檢查：胸部CT示食管癌術后改變，血象基本正常，肝腎功能及腫瘤標志物均正常，入院診斷：食管癌Ⅲ期(T3N1M0)。

2 主要治療經過

2013年3月29日開始，擬針對病灶行放療6次，放療5次后，自覺咽部刺痛感明顯，考慮為放射性食管炎，給予治療后無明顯改善，癥狀逐漸加重至無法進食，故第6次放療未完成。2013年4月11日因咽部疼痛無法正常進食，給予脂肪乳注射液、復方氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺及胎盤多肽等免疫增強及營養支持治療。為緩解疼痛及減輕局部炎癥反應，給予鹽酸利多卡因注射液+維生素B12注射液+中性胰島素注射液+硫酸慶大霉素注射液同溶于氯化鈉注射液漱口，同時給予康復新液口服，抗菌藥物采用廣譜阿莫西林鈉/氟氯西林鈉(3 g，iv，2次/d)。

2013年4月16日開始化療，方案為吉西他濱單藥(1.4 g，iv，d1、d8)。4月17日，患者食道鋇餐造影結果報：食道術后改變，吻合口狹窄。血常規和血生化結果：白細胞2.1×109/L，中性粒細胞絕對值1.7×109/L，血小板83×109/L，鉀3.35 mmol/L。給予人粒細胞集落刺激因子升白細胞治療(0.3 mg，ih，2次/d)、白介素(IL)-11升血小板治療(0.3 mg,ih，1次/d)、氯化鉀溶液口服。4月19日，患者進食時咽部疼痛明顯，給予氟比洛芬酯止痛。血生化結果：鉀2.8 mmol/L，繼續給予氯化鉀溶液口服。4月23日，在原化療方案基礎上加用靶向治療，該患者表皮生長因子受體(Epidermal growth factor receptor，EGFR)高表達，考慮使用尼妥珠單抗。具體方案：吉西他濱(1.4 g，iv，d8)+尼妥珠單抗(150 mg，iv，d1)。4月24日，血常規顯示白細胞、中性粒細胞和血小板低，繼續給予人粒細胞刺激因子和IL-11。4月26日患者出現發熱，體溫38.0 ℃，給予來比林退熱。查體結果：聽診雙肺呼吸音低，可聞及散在濕性啰音，考慮為呼吸道感染，給予頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉+萬古霉素治療，同時做痰培養。4月27日，血常規結果示白細胞和血小板低，繼續給予人粒細胞集落刺激因子和IL-11。5月1日，血常規和血生化結果：白細胞10.1×109/L，中性粒細胞絕對值9.2×109/L，血小板83×109/L，鉀2.84 mmol/L。停用升白及升血小板治療，繼續給予氯化鉀溶液口服。胸片結果：左肺感染，左側胸腔積液。藥敏試驗結果：肺炎克雷伯菌，對碳氫霉烯類敏感，故抗菌藥物改為比阿培南(0.3 g，iv，2次/d)。5月4日，更換抗菌藥物后已有3 d未出現發熱，擬停用抗菌藥物。給予布洛芬口服行咽部止痛治療。5月7日，停用抗菌藥物后再次出現發熱，胸片結果對比5月1日無顯著變化，繼續使用抗菌藥物抗感染治療。血生化結果報鉀正常。5月8日，行食管擴張。5月10日，近2 d可進食大塊狀食物，血常規、肝腎功能正常。患者胸腹部、背部紅斑、丘疹考慮為過敏性皮炎，給予復方倍他米松注射液+左西替利嗪+鹽酸多塞平+糠酸莫米松乳膏治療。5月11日，行第2個周期化療，方案為吉西他濱(1.4 g，iv，d1、d8)+尼妥珠單抗(150 mg，iv，d1)。14日，復查血常規、血生化和肝腎功能等各項指標基本正常。18日，患者恢復良好，近日未再發熱，胸片結果對比5月1日有所吸收、好轉。皮疹較5月10日好轉。

3 藥學監護

患者住院期間，臨床藥師跟蹤病情進展，積極參與治療過程，主要從以下幾個方面給予充分藥學監護，有利于保障患者平穩治療。

3.1 化療方案的選擇 化療是內科治療食管癌的最常用手段，對于適宜進行聯合化療的患者，一般采用以鉑類為主的二聯方案。近年來吉西他濱用于晚期食管癌的治療，方案多為吉西他濱聯合鉑類藥物，取得良好療效[3-5]。Kroep等[6]研究顯示，順鉑聯合吉西他濱治療晚期食管癌的有效率為41%；Millar等[7]報道，順鉑聯合吉西他濱治療鱗癌的有效率明顯高于腺癌。本例患者經過5次放射治療后，體質較差，自覺咽部刺痛感明顯、不能進食，臨床藥師提示，患者無法承受標準方案、正常劑量的化療，經醫生聯合會診后，擬定單藥吉西他濱化療。治療過程中，患者的EGFR高表達，后者與腫瘤發生、發展、浸潤、轉移及預后有關[8]。Boone等[9]通過免疫組化微陣列分析方法證實食管鱗癌有40%的EGFR表達，考慮患者因化療所致不良反應較輕，為提高療效，在患者身體可承受的前提下，決定在原方案基礎上加用尼妥珠單抗。尼妥珠單抗是一個EGFR為靶點的單抗藥物，臨床已有大量研究顯示，尼妥珠單抗用于食管癌的治療獲益率較高，可增強化療療效[10-13]。

3.2 及時、合理地進行抗感染治療 發熱性中性粒細胞缺乏在接受化療的患者中的發生率為25%～40%，其嚴重程度取決于化療方案的劑量、患者放化療病史和并發其他疾病等[14]，常伴有呼吸道、皮膚黏膜、肛周及各種導管引流管部位的感染，是腫瘤患者死亡的主要原因之一。其初期難以與非感染性發熱鑒別，故發熱開始即需經驗治療，不發熱的患者若存在感染癥狀時也應及時處理。中性粒細胞減少時的大部分原發性感染由細菌引起，革蘭陽性菌約占60%～70%，主要是耐甲氧西林菌株，首選藥物為萬古霉素。大腸埃希桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌是最常見的革蘭陰性菌，多采用頭孢類抗菌藥物[15]。臨床藥師考慮患者的免疫功能低下，為及早控制感染、防止病情惡化，建議給予β-內酰胺類抗菌藥物+萬古霉素治療，可有效覆蓋可能的病原菌。醫生采納，選用頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉+萬古霉素。用藥5 d后，藥敏試驗結果示：肺炎克雷伯菌。停頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉，改為效果更好的碳氫霉烯類抗菌藥物—比阿培南。

3.3 不良反應監護 抗腫瘤藥在抑制或殺傷腫瘤細胞的同時，對機體正常組織器官也產生毒害作用。對此，臨床藥師需重點掌握常用藥物不良反應產生的機制及其防治措施，協助醫生在化療的同時，盡量減少嚴重不良反應的發生，提高患者生存質量。該患者化療的不良反應主要是吉西他濱及尼妥珠單抗的血液系統毒性，可見輕至中度骨髓抑制，多為中性粒細胞減少，血小板減少也較常見。臨床藥師建議用藥前后及治療期間，患者都應檢查血常規，密切觀察血象變化，血象有問題應立即停藥，同時用藥期間對癥支持治療，及時提醒醫生調整集落刺激因子用藥，采取預防感染或出血等措施。同時提醒患者，下一次化療周期前，檢查血液指標必須達標。

化療藥物所致藥物性肝損傷亦是化療最常見的不良反應之一。由于大多數化療藥物主要經肝臟代謝，所致的藥物性肝損傷給患者帶來極大的痛苦，影響化療的劑量和化療給藥進程，嚴重者導致肝纖維化和肝硬化，甚至急性肝壞死。臨床藥師建議，化療期間應密切監測肝功能變化，觀察患者的臨床癥狀，如乏力、食欲減退等，使用護肝藥物，如出現藥物性黃疸應停止化療，進行護肝排毒治療。

此外，此患者住院期間還出現低鉀、胸腹部、背部紅斑等不良反應，臨床藥師根據經驗，考慮為化療及抗菌藥物所致。通過持續補鉀并建議患者加強皮膚護理，采用抗過敏藥物積極進行過敏性皮炎的治療，不良反應均好轉。

3.4 患者用藥教育 臨床藥師囑咐患者保持周圍環境的潔凈，養成良好的口腔衛生習慣，經常漱口，防止感染。化療后黏膜易出血，需加強鼻腔、牙齦的護理，避免干燥和碰傷。患者使用廣譜抗菌藥物易導致腸道菌群失調，使腸道抑制難辨梭狀芽胞桿菌生長的正常菌減少，促使難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖，產生毒素，造成結腸回腸黏膜損傷，導致偽膜性結腸炎[16]，臨床藥師提醒患者治療期間或治療后出現持續性腹瀉時，要及時告知醫生，出院之后定期復查，如出現特殊情況立即返院就醫。

臨床藥師提供的服務主要在于實現個體化給藥、通過藥物作用特點選擇合適的藥物、減少藥物不良反應等，其核心內容仍然是藥學知識的臨床應用。臨床藥學是一門跨學科的科學，與臨床醫生相比，臨床藥師的優勢在于對藥品的熟悉和把握，以及對藥品在臨床實際應用相關問題的高度敏感性。臨床藥師不僅需要豐富的藥學知識，還要掌握臨床醫學相關知識，以及與醫護人員和患者溝通的技巧和高度的主觀能動性。總之，臨床藥師應以改善患者的生活質量為己任，針對患者情況，及時發現問題，捕捉藥學監護切入點，協同臨床進行給藥方案的調整，從而切實發揮臨床藥師的專業優勢。

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Pharmaceutical care for an esophageal carcinoma patient with postoperative infection by clinical pharmacist

WANG Ming-mei*,ZHOU Liang,ZHANG Xin,WANG Xin-hui,WEI Jin-fei

(Department of Pharmacy,The First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100048,China)

Objective To discuss how to perform pharmaceutical care of clinical pharmacist.Methods The whole pharmaceutical care process on a esophageal carcinoma patient with postoperative infection was expounded.Based on the patient’s individual situation,the clinical pharmacist talked with doctors and worked out a chemotherapy regimen.Moreover,the relevant drug regimens were prepared to alleviate the adverse reactions,such as bone marrow suppression,infection and dermal toxicity.Results The medication was timely adjusted based on the therapeutic efficacy.The patient successfully completed the cycle of chemotherapy.Conclusion Clinical pharmacist should be familiar with the mechanisms of drug action and adverse reactions,and provide better pharmaceutical care through the coordination with doctors.

Esophageal carcinoma; Chemotherapy; Infection; Pharmaceutical care

2014-07-02

解放軍總醫院第一附屬醫院藥劑藥理科，北京100048

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201504018