后路經傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復位固定治療創傷性B型胸腰椎骨折效果觀察

江俊海 何二興

胸腰椎骨折是臨床中脊柱各階段較為常見的骨折，其中以B型胸腰椎骨折最多。外來暴力導致椎體前后緣皮質破壞，引發神經損傷與骨折不穩定，因此脊髓的減壓與脊柱前柱的重建是手術治療的關鍵［1］。傳統跨傷椎短節段固定術可以有效復位傷椎椎體，但椎體穩定性較差，遠期治療效果不顯著。經傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復位固定術可以有效有效恢復椎體高度，減少Cobb角丟失，縮短手術時間與術中出血量，促進胸腰功能恢復［2］。本文以我院骨科收治的B型胸腰椎骨折患者86例為研究對象，分析經傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復位固定的臨床療效與安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州醫科大學附屬第一醫院骨科2010年2月年2013年2月收治的胸腰椎B型骨折患者86例，根據手術方式分為2組。研究組41例，男24例，女17例;年齡28～56歲，平均年齡(38±8)歲;損傷節段:T11 6例、T12 12例、L1 15例、L2 8例;受傷原因:高空墜落27例、交通傷14例。對照組45例，男26例，女19例;年齡26～60歲，平均年齡(38.8±8.2)歲;損傷節段:T11 8例、T12 13例、L1 17例、L2 7例;受傷原因:高空墜落28例、交通傷17例。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:所有患者均有明確的外傷史;患者年齡18～60歲;AO分型均為B型胸腰段單椎體不穩定性骨折;椎體為完全爆裂;至少一側終板基本完好;無明顯骨質疏松;術前均經過X線片、CT檢查明確診斷;均簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準:既往有胸腰椎外傷史或手術史的患者;患者骨折椎上下終板同時損傷;骨折椎弓根斷裂的患者;多發性椎體骨折;繼發性病理性骨折患者。

1.3 手術方法

1.3.1 研究組:經傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復位固定治療。患者實施氣管插管麻醉后保持俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機定位傷椎，在傷椎上下椎使用克氏針標記椎弓根中心點的體表投影。沿著標記做4處1.5 cm縱切口，切開患者皮膚、皮下及深筋膜，在多裂肌與最長肌間隙鈍性分離達到關節突及橫突。在前后位X線透視引導下，將穿刺針尖置于椎弓根投影的外源，向內傾斜10°～15°平行終板向椎體內穿刺，穿刺針進入骨質內2 cm后透視穿刺針尖端在椎弓根投影內未突破內側皮質，改側位透視確認穿刺針與終板平行并繼續穿刺至椎體后緣前方0.5～1 cm，拔出內芯，置入導絲，取出穿刺針，置入3枚椎弓根釘。C型臂透視確認固定位置良好，安裝置棒器，經皮下肌肉內將固定棒依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中，擰緊螺帽，利用撐開器撐開復位，恢復椎體高度，緊固固定螺帽。置引流管，縫合切口。

1.3.2 對照組:傳統跨傷椎短節段固定治療。患者實施氣管插管全身麻醉，保持俯臥位。在C形臂X線機下進行體外復位骨折后凸部位。以骨折部位為中心選取10～15 cm切口，充分顯露出骨折椎體上下相鄰正常椎體的雙側小關節突。C形臂X線機透視下于傷椎上下各一正常椎體的上關節突下方進釘，通過雙側椎弓分別置入1枚規格相適宜的椎弓根螺釘。對傷椎椎板進行減壓，保留減壓的骨片。在雙側椎弓根螺釘間安裝連接棒，鎖定傷椎尾側椎體椎弓根螺釘螺帽，上下兩椎體用撐開器撐開，鎖定螺帽，安裝橫梁，穩定內固定物。植回減壓骨塊。術畢后在切口雙側放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標 觀察2組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、隨訪時間;術前與術后1個月、末次隨訪的VAS評分、Cobb角、椎體前緣壓縮率、Oswestry(ODI)評分變化;治療前后患者的神經功能恢復情況差異。

1.4.1 Cobb角測定:首先確定受傷椎體，上椎體上緣垂線至下椎體下緣的垂線的夾角即為Cobb角，該指標可以對脊柱生理彎曲度及椎體序列恢復情況進行評價。

1.4.2 椎體前緣壓縮率=2傷椎前緣高度/(傷椎前緣高度+傷椎頭側正常椎體前緣高度)×100%。

1.4.3 VAS疼痛評分:采用一條長10 cm的游動標尺，一面兩端分別標記0分、10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標尺的另一面標出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫師讀出數據。

1.4.4 ODI功能障礙指數:是用于腰腿痛患者自我評價功能障礙的問卷調查表，共有10項，每項有6個備選答案(0～5分，0分表示無功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)。將10個項目的選擇答案得分累加后，計算其與10項最高分合計(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數。指數越接近100%則功能障礙越嚴重，0為正常。量表中一共包括十項內容:疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會活動、效游或者旅行。0～20分為優，21～40分為良，41以上為差。

1.4.5 神經功能恢復:采用美國脊柱損傷協會(ASIA)標準進行分級判定。見表1。

表1 ASIA分級標準

1.5 隨訪方式:主要通過電話、登門隨訪，相關檢查則通過患者定期到門診隨診進行，均至少進行為期12個月的隨訪觀察。

1.6 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術中術后情況比較 研究組手術時間、術中出血量顯著低于對照組(P＜0.05);研究組住院時間、隨訪時間與對照組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者術中術后情況比較±s

表2 2組患者術中術后情況比較±s

組別 手術時間(min)術中出血量(ml) 住院時間(d) 隨訪時間(月)研究組(n=41)72.6±18.5 108.8±34.7 17.5±1.5 11.0±2.4對照組(n=45)103.8±21.4 190.5±52.6 18.0±1.5 11.5±2.5 t值7.200 8.414 1.544 0.944 P值0.000 0.000 0.134 0.352

2.2 2組患者術后VAS評分、Cobb角、椎體前緣壓縮率、ODI評分變化 研究組VAS評分、Cobb角、ODI評分在術前及術后1個月比較差異無統計學意義(P＞0.05)，研究組末次隨訪時的VAS評分、Cobb角、ODI評分顯著低于對照組(P＜0.05);2組患者的術前椎體前緣壓縮率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，研究組椎體前緣壓縮率術后1個月及末次隨訪顯著低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者術后VAS評分、Cobb角、椎體前緣壓縮率、ODI評分變化±s

表3 2組患者術后VAS評分、Cobb角、椎體前緣壓縮率、ODI評分變化±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 VAS評分(分)Cobb角(°)椎體前緣壓縮率(%)ODI評分(分)研究組(n=41)術前 7.6±1.9 23.6±3.1 35.6±4.4 38.8±5.7術后1個月 1.5±0.5 9.1±1.4 10.6±2.1 27.2±4.1末次隨訪 0.8±0.5* 10.6±1.7* 10.8±2.5* 7.3±2.5*對照組(n=45)術前 7.6±1.9 22.9±2.8 36.2±5.2 39.0±5.5術后1個月 1.5±0.6 9.9±1.6 13.5±1.9 28.2±3.8末次隨訪1.2±0.4 13.6±1.7 13.6±2.2 10.2±2.7

2.3 2組患者ASIA神經功能分級分布情況 治療前、末次隨訪2組患者的ASIA分布差異無統計學意義(Z=-0.604，P＞0.05;Z=-1.222，P＞0.05);治療后2組患者的 ASIA均優于治療前(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者的ASIA分級分布情況 例

2.4 典型病例 患者，男，29歲，車禍導致L2椎體骨折，采用傷椎固定后隨訪觀察12個月，患者治療效果良好。術前正側位平片、術后12個月的正側位見圖1、2。

圖1 術前正側位

圖2 術后12個月正側位

3 討論

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱損傷，脊柱胸腰段是腰椎前凸與胸椎后凸之間的轉換點，也是脊柱發生骨折的常見部位［3］。腰椎骨折大部分是不穩定骨折，若出現后椎體后部分骨折塊凸入椎管，則會導致壓迫脊髓、椎管狹窄等臨床癥狀。腰椎骨折是臨床上常見的一種骨折損傷，該病病情嚴重，具有一定的治療難度［4］。由于腰椎骨折會受到縱向重應力作用，促使軸向旋轉壓縮，從而導致脊柱平面不穩定。因此促進脊髓神經功能修復、防止繼發性損傷已成為治療脊柱骨折的根本目的，盡早解除脊髓與神經根受壓、恢復椎管正常力線。單純的后路復位經傷椎椎弓根置釘內固定術，可以有效復位傷椎椎體，但由于手術中椎旁肌肉廣泛剝離，術中長時間牽拉損傷，會引起局部肌肉壞死及纖維瘢痕化，導致遠期腰背部慢性及僵硬等不適感，椎體穩定性較差，遠期治療效果不顯著［5］。后路經傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復位固定治療創傷性B型胸腰椎骨折的生物力學穩定性可靠，有助于恢復傷椎下位椎間盤的活動度，減少椎間盤退變［6］。本研究結果顯示，研究組患者的手術時間、術中出血量均顯著性低于對照組患者(P＜0.05)，但住院時間、隨訪時間且差異無統計學意義(P＞0.05)。

在后路經傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復位固定手術操作時應注意以下要點［7，8］:(1)術前體位的擺放，俯臥在可透X線的海綿體位墊上，腹部懸空，墊高其骨盆及肩胸部，使得胸腰段保持在過伸位，利用體位進行骨折部分復位，防止過伸角度過大，加重骨折移位。(2)確定好體表定位的準確性，體表定位決定了手術切口位置，由于實施經皮椎弓根螺釘置入技術，切口有效，使得術中調整空間受到限制。在患者體位擺放好以后，經過C型臂透視確定體表切口位置。(3)椎弓根螺釘的理想進針點位于前后位片椎弓根的2～3點或9～10點的外側緣處，側位片上，導針須與椎體終板保持平行。當側位透視導針經過椎弓根進入椎體時，需要透視前后位片，保證導針未超出椎弓根內側緣，否則會穿破椎弓根皮質，損傷患者脊髓或脊神經，引發嚴重并發癥。(4)在手術操作過程中注意C型臂的準確使用。理想的透視X線，球管投影面應與椎體垂直，前后位與側位片中椎體的上下終板為線形，不是橢圓形，棘突位于兩個椎弓根之間，椎弓根影兩側對稱。(5)手術操作中使用撐開復位器，運用后縱韌帶及椎間盤的軸向撐開力，使椎管內小骨塊閉合復位，恢復患者傷椎的椎體高度，糾正后凸成角，恢復脊柱的生理彎曲。(6)術后患者進行康復訓練應循序漸進，早期下地活動需佩戴支具，過早負重活動極易導致內固定斷裂或松動［9］。本研究中研究組患者的VAS評分、Cobb角、ODI評分均顯著性低于對照組患者(P＜0.05)。研究組患者術后椎體前緣壓縮率顯著低于對照組(P＜0.05)。治療后2組患者的ASIA神經功能分級分布均優越于治療前(P＜0.05)。表明經傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復位固定治療胸腰椎B型骨折患者的臨床療效顯著性高于傳統跨傷椎短節段固定治療，且具有更高的臨床運用價值，這一結果和相關文獻［10］報道的數據一致。因此，我們認為，臨床上對于胸腰椎患者的治療，建議實施經傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復位固定，有助于改善患者的臨床病癥，提高疾病的治療效果。本研究仍存在一些不足之處，由于臨床病例的例數較少，未能進行大樣本研究以及實驗室相關指標研究，對研究結果的客觀性有一定影響。

綜上所述，經傷椎置釘單椎間椎弓根螺釘復位固定治療胸腰椎B型骨折疾病具有顯著的臨床療效，全面有效治療胸腰椎骨折，縮短手術時間，減少術中出血量，降低術后VAS評分、Cobb角丟失及椎間盤退變，安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。

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