小劑量螺內酯治療糖尿病腎病合并舒張期心力衰竭患者左心室功能分析

胡建軍 劉銳 張平安 白洪忠

糖尿病腎病是臨床常見的糖尿病并發癥，糖尿病腎病長期發展可導致慢性腎臟功能損害、尿毒癥等嚴重并發癥。有研究發現，在糖尿病腎病患者中，急性心力衰竭的發病率逐漸增加［1］。目前糖尿病腎病合并急性左心室心力衰竭的發病機制及臨床表現正逐漸被臨床認知，但對于糖尿病腎病合并舒張期心力衰竭的發病機制及臨床治療尚缺乏研究［2］。有研究報道螺內酯等醛固酮受體拮抗劑可以有效改善急性左心力衰竭的臨床癥狀，對于舒張期心力衰竭患者，小劑量的螺內酯臨床應用是否還具有類似作用，其對舒張期心力衰竭的心室功能影響如何，還有待進一步研究［3］。本研究以接診的糖尿病腎病合并心力衰竭患者為研究對象，試就小劑量螺內酯對于糖尿病腎病合并舒張期心力衰竭患者的左室功能的影響做一分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月至2013年5月在河北省胸科醫院和元氏縣醫院腎臟內科診斷為糖尿病腎病合并舒張期心力衰竭患者80例，按就診先后順序隨機分為研究組和對照組，每組40例。研究組:男22例，女18例;年齡42～76歲，平均年齡(61±13)歲;合并高血壓病26例，冠心病14例;對照組:男21例，女19例;年齡41～75歲，平均年齡(61±13)歲;合并高血壓病27例，冠心病13例。2組患者年齡、性別比、病情等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除縮窄性心包炎和其他非心臟疾病;②左心室收縮功能正常或輕度異常［左心室射血分數(LVEF)＞47%和左心室舒張末期容積指數＜97 ml/m2］;③左心室舒張功能異常，E/E’比值大于8、左心房內徑＞4.7 cm 或者 B 型利鈉肽原(BNP)＞ 110 pg/ml［4］;④所有治療獲得患者或者家屬的知情同意，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、肝腎功能不健全患者;②其他全身性疾病導致的心力衰竭;③對本研究藥物嚴重過敏患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:采用常規治療，給予胰島素及雙胍類藥物控制血糖;ACEI類藥物貝那普利(北京諾華制藥有限公司)，1次/d，每次5～10 mg，控制血壓;口服β受體阻滯劑美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司)，1次/d，每次23.75～47.5 mg，穩定心率;采用利尿劑雙氫克尿噻(內蒙古元和藥業股份有限公司)，每次12.5 mg，2次/d，減輕心臟負荷。監測患者心率，調整用藥劑量。

1.3.2 研究組:在常規治療的基礎上加用小劑量螺內酯治療。口服螺內酯片(上海衡山藥業有限公司)，每次40 mg，1次/d，監測患者心率，記錄患者的鉀濃度，調整用藥劑量，療程共6個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 超聲心動圖指標測量:檢查患者治療前后LVEF、左心室舒張末內徑(LVIDd)、左心室收縮末內徑(LVIDs)、二尖瓣舒張早期峰值血流速度(E)、二尖瓣舒張晚期峰值血流速度(A);取心尖四腔心切面，啟用組織多譜勒取樣，取二尖瓣環水平左心室側壁所得頻譜:檢測二尖瓣舒張早期峰值速度(Ea)，左心房收縮峰值速度(Aa)，并計算E/Ea比值。

1.4.2 BNP檢測:所有患者均在治療前后采集空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min 離心5 min，分離血清，-20℃保存。采用化學發光法定量檢測BNP，選用拜耳公司CENTAUR試劑盒，檢測范圍1～35 000 ng/L，操作過程嚴格按照說明書進行。觀察治療前后2組患者心臟超聲心動參數及血清BNP水平變化。

1.5 療效評價 參照糖尿病腎病合并心力衰竭治療的相關療效評價標準［5］。顯效:心力衰竭癥狀完全緩解，心功能改善≥2級;有效:心力衰竭癥狀得到一定程度的緩解，偶爾出現心力衰竭，心功能改善≥1級，心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級;無效:心力衰竭癥狀沒有變化，病情惡化。總有效為顯效和有效之和。

1.6 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，采用獨立樣本的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者心臟超聲心動參數及血清BNP水平比較 治療前2組患者心臟超聲檢查參數和血漿BNP水平差異無統計學意義(P＞0.05);治療后，2組患者LVIDd、LVIDs、左心房內徑、E/Ea比值比治療前明顯下降，E/A比值和 LVEF比治療前顯著增加(P＜0.05)，觀察組患者各項指標顯著優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者心臟超聲心動參數及血清BNP水平比較n=40，±s

表1 2組患者心臟超聲心動參數及血清BNP水平比較n=40，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 LVIDd(mm) LVIDs(mm) LAD(%) LVEF(mm) E/A(mm) E/Ea BNP(mg/L)觀察組治療前 61.3±5.7 54.3±7.6 41.5±3.8 46.7±4.2 1.1±0.9 13.1±3.4 693±171治療后 58.5±5.4*# 52.1±7.2*# 40.8±3.7 50.9±4.4*# 1.5±0.7*# 6.1±0.2*# 322±105*#對照組治療前 62.1±5.6 54.4±7.5 41.3±3.5 46.9±4.3 1.2±0.7 12.9±3.3 687±164治療后 59.8±5.5* 53.8±7.6* 41.1±3.6 48.7±4.1* 1.4±0.6* 9.3±0.7* 409±137*

2.2 2組患者療效比較 觀察組患者總有效率為92.5%，對照組總有效率為75.0%，2組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者療效比較 n=40，例(%)

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病患者長期血糖控制不良、血管內皮損傷、機體氧化應激反應等一系列原因導致的腎小球基底膜損害、血管通透性改變、腎小球濾過率改變等腎臟慢性損傷，是臨床常見的并發癥。舒張期心力衰竭是指一組具有心力衰竭的癥狀及體征、但是LVEF正常，臨床主要表現為心肌舒張功能異常，順應性減退，心肌僵硬度增加為特征的一組臨床綜合征。研究發現在糖尿病腎病中，急性心力衰竭的發病率逐漸增加［6］。目前糖尿病腎病合并急性左心室心力衰竭的發病機制和治療已有廣泛研究，但對于糖尿病腎病合并舒張期心力衰竭的研究較為缺乏。糖尿病腎病合并舒張期心力衰竭臨床表現缺乏特異性和敏感性。目前關于其藥物應用治療舒張期心力衰竭的研究規模小，遠期效果未肯定。醛固酮受體拮抗劑可以改善急性左心力衰竭的臨床癥狀，是治療急性左心力衰竭的基石。本研究對于舒張期心力衰竭患者采用小劑量的螺內酯治療，判斷其對舒張期心力衰竭患者的心室功能的影響，評價其治療效果。

ACEI能夠通過抑制血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ，降低局部組織和循環中血管緊張素Ⅱ，使其對血管的收縮作用減小，能夠改善心肌缺血，便于心肌重構。同時ACEI可以抑制緩激肽的降解，重構血管增殖，改善心功能，是治療心力衰竭的基礎藥物［7］。β1阻滯劑能夠降低收縮壓，減緩心率，改善心肌耗氧量，促進心力衰竭患者心肌功能的恢復。長期使用美托洛爾可以有效抑制心肌收縮力，改善患者癥狀，促進心功能恢復［8］。利尿劑是治療心力衰竭的常用藥物，其治療機制是通過排水排納減少心臟的容量負荷，緩解淤血癥狀，減輕水腫。通常與β1阻滯劑和ACEI類藥物聯合使用。螺內酯屬于保鉀利尿劑，利尿作用弱，在臨床中需聯合基礎藥物治療心力衰竭。螺內酯作為一種醛固酮拮抗劑能夠阻止血管和心肌纖維化，防止鉀和鎂丟失，避免壓力感受器功能失調［9］。由于ACEI類藥物對醛固酮水平的抑制有限，長期使用后會產生大量AngⅡ，導致醛固酮水平升高，因此，在使用ACEI類基礎抗心力衰竭藥物的基礎上，使用小劑量螺內酯能夠改善心衰患者的生存率和預后。臨床研究表明小劑量螺內酯具有阻斷醛固酮效應，能夠有效抑制心血管重構，在改善心力衰竭的遠期預后方面具有較好效果［10］。在常規抗心力衰竭藥物治療的基礎上采用螺內酯治療心力衰竭能夠有效改善心功能，延緩疾病的發展。

螺內酯聯合常規抗心力衰竭藥物治療心力衰竭，能夠同醛固酮競爭性結合醛固酮受體，對醛固酮-受體復合物的形成具有阻礙作用。由于螺內酯具有抑制型膠原生成作用，能夠預防外周血管重構和心肌間質纖維化，從而有效改善血管內皮功能［11］。本研究結果顯示，觀察組患者采用小劑量螺內酯聯合常規藥物治療后，觀察組患者的治療效果明顯好于對照組常規治療患者，心功能改善效果更為良好，表明在常規治療的基礎上采用小劑量螺內酯治療糖尿病腎病合并心力衰竭能夠有效改善心功能，療效顯著。臨床實踐表明，螺內酯聯合抗心力衰竭藥物治療心力衰竭能夠發揮協同作用，共同改善心功能和心室射血分數。本研究發現，治療前2組患者心臟超聲檢查參數無明顯差異(P＞0.05);治療后，2組患者 LVIDd、LVIDs、左心房內徑比治療前明顯下降，E/A、E/Ea比值和LVEF分數比治療前顯著增加(P＜0.05)，同時觀察組患者各項指標顯著優于對照組(P＜0.05)。E/Ea比值較好的反應了肺毛細血管鍥壓水平，與心臟舒張功能密切相關，能夠反應左心室舒張功能的變化［12］。本研究結果表明在常規治療的基礎上，采用小劑量螺內酯治療心力衰竭能夠有效改善左心室的功能，提高LVEF，降低左心室壁的厚度，改善患者的預后，從而促進患者運動量的提高和生活質量的改善。血清BNP水平與左心室舒張及收縮功能呈高度直線相關，其水平的高低與心功能水平有密切聯系。本研究中，2組患者治療前血清BNP水平沒有顯著差異，治療后觀察組患者血清BNP水平明顯低于對照組患者，表明在常規治療基礎上加用小劑量螺內酯能夠更有效改善患者左心室功能。

綜上所述，小劑量螺內酯能夠改善舒張期心力衰竭合并糖尿病腎病患者心臟功能，減輕心力衰竭癥狀。

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