冠心病患者耳折程度與冠狀動脈病變積分相關性分析

陳浩 王永賢 劉軍利 李光 王維綱 鄭麗娟 魏慧

心血管疾病是全球范圍內的主要疾病和死亡原因［1］。最近幾十年，盡管在很多西方國家，年齡校正的心血管病死率已開始降低，但是在中低收入國家，心血管疾病的患病率呈快速增長。冠心病是對中老年人威脅極大的一種常見心血管疾病。冠心病中的急性冠脈綜合征(ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不穩定型心絞痛)致殘率高，嚴重者可危及生命。目前對冠心病的早期判斷和干預觀點不一，而耳折征是易于觀察的體征，已被證實具有預測未來不良心血管事件的價值。研究表明，45歲以上有“耳折征”者，80%患者患有冠心病［2］。本文探討冠心病患者耳折程度與冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度之間的相關性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2015年1月我院心臟中心收治的因胸痛行冠脈造影的1 000例患者，男589例，女411例;年齡32～78歲，平均年齡(55±6)歲。其中合并高血壓580例，合并糖尿病602例，合并高脂血癥521例，320例患者同時合并高血壓、糖尿病;410例患者同時合并高血壓、高脂血癥;343例患者同時合并糖尿病、高脂血癥;226例患者同時合并高血壓、糖尿病、高脂血癥;450例患者吸煙;508例患者飲酒;338例患者同時吸煙、飲酒。根據1999年美國心臟學院和美國心臟協會(ACC/AHA)制定的冠狀動脈造影相對禁忌證:排除存在急性腎功能不全、繼發于糖尿病的慢性腎功能不全、活動性胃腸出血、活動期中風、嚴重貧血、伴隨有相關臨床癥狀的嚴重電解質紊亂、洋地黃中毒、嚴重凝血功能障礙、失代償充血性心力衰竭或急性肺水腫、尚未治愈的感染、由于心理或者全身疾病使患者無法配合冠脈造影者、伴隨有顯著縮短患者生命或者增加介入治療風險的嚴重疾病、主動脈瓣感染性心內膜炎等有冠狀動脈造影禁忌的患者。

1.2 冠狀動脈造影(CAG)(1)所有患者入院時均即刻嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg;第2天口服阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d至手術日。介入路徑首選右橈動脈入路，如Allen試驗異常、橈動脈痙攣、橈動脈嚴重迂曲變形，可改為左橈動脈入路或右股動脈入路。造影器械:橈動脈入路著:多選用5F共用造影導管;股動脈入路:多選用6FJL4.0和6FJR4.0造影導管。根據冠脈造影情況及是否行支架植入術，再調整阿司匹林、氯吡格雷等藥物劑量。術中常規普通肝素2 500 U，行冠脈造影。如行支架支架植入術，再追加普通肝素至總量100 U/kg。(2)所有患者行CAG明確診斷，采用Judkins法取多個投照體位，每個投照體位＞3個心動周期。根據CAG結果，將單支以上冠狀動脈狹窄程度大于50%者，選為冠心病患者。冠心病患者共620例，行Syntax評分，采用冠狀動脈樹16段分段法，綜合考慮冠狀動脈的優勢分型、病變部位、狹窄程度及病變特征，對直徑≥1.5 mm的血管進行評分［3，4］。

1.3 耳折測定方法及分組 目測患者耳垂有無折痕，按折痕深度進行分級［5］。4級:折痕深度＞2.0 mm;3級:折痕深度1.0～2.0 mm;2級:折痕深度0.5～0.9 mm;1級:有輕微折痕，折痕深度＜0.5 mm;0級:無折痕。如果患者耳垂有數條折條，以較深的為準;如雙耳都有折痕，以較深的一側為準。0～4級分別計0～4分。根據耳折評分將冠心病患者分為輕微組(0、1分)、中等組(2分)、嚴重組(3分)、極嚴重組(4分)4組。

1.4 采血與測定方法 清晨空腹取肘靜脈血4 ml，酶聯免疫吸附法檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC);氧化酶法測定空腹血糖(FDG)，以上均由我院生化室專人操作。

1.5 統計學分析 應用SPSS 15.0統計軟件，計量資料以表示，組間的比較采用重復測量的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠脈造影結果及耳折觀察結果 所有患者冠脈造影術成功，其中80例因橈動脈痙攣，迂曲，改為左橈動脈或股動脈入路。42例出現前臂瘀血、血腫。根據冠脈造影結果診為冠心病患者620例，其中單支病變200例，雙支病變220例，三支病變174例，左主干病變12例，左主干+三支病變14例。冠心病患者耳折評分分組:輕微組162例，中等組190例，嚴重組136例，極嚴重組132例。

2.2 4組一般情況比較 其中極嚴重組糖尿病患者較多(P＜0.05)。吸煙、年齡、體重、高血壓、LDL-C、TC、TG、FPG 4組間兩兩相比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 4組冠脈積分比較 冠脈積分輕微組與中等組差異無統計學意義(P＞0.05)，嚴重組、極嚴重組相比差異有統計學意義(P＜0.01);嚴重組、極嚴重組與輕微組或中等組相比差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 4組一般情況與冠狀動脈積分比較 ±s

表1 4組一般情況與冠狀動脈積分比較 ±s

注:與輕微組比較，*P＜0.01;與中等組比較，#P＜0.01;與嚴重組比較，△P＜0.01

指標 輕微組(n=162)中等組(n=190)嚴重組(n=136)極嚴重組(n=132)糖尿病［例(%)］ 48(29.6) 56(29.5) 39(28.8) 50(37.9)*#△高血壓［例(%)］ 64(39.5) 75(39.5) 52(38.2) 51(38.6)高脂血癥［例(%)］ 46(28.4) 51(26.8) 40(29.4) 39(29.5)吸煙［例(%)］ 40(24.7) 46(24.1) 32(23.5) 30(22.7)年齡(歲) 58.34±10.25 59.21±9.98 60.01±9.96 58.45±10.01體重指數(kg/m2) 25.70±3.62 26.21±2.58 25.80±3.49 26.70±1.86 TC(mmol/L) 4.83±1.21 4.96±0.98 4.91±1.06 5.01±0.86 TG(mmol/L) 2.05±1.68 2.18±1.42 1.87±1.62 1.98±1.78 LDL-C(mmol/L) 2.52±0.69 2.49±0.71 2.48±0.82 2.67±0.48 FPG(mmol/L) 6.13±2.41 5.98±1.96 5.76±1.89 6.03±2.21 Syntax評分 15.70±12.6 24.26±18.62* 29.70±15.62*# 39.70±11.35*#△

3 討論

Syntax評分是從冠狀動脈解剖角度指導經皮冠脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療的很好指標，對PCI的預后也有一定的判斷價值。該評分系統是根據ACC/AHA、ART研究、Leaman評分、Duke和ICPS分叉病變分類標準和1997年JACC上發表的慢性閉塞病變(CTO)的分類標準，結合專家的意見設計而成的。Syntax評分是指在完成冠脈造影后，首先判斷冠狀動脈左優勢或右優勢，然后根據病變的部位對病變進行加權(根據對左心室的貢獻)。然后根據病變的具體特點評分。最后將所有病變的得分相加即為該患者的Syntax評分。整個過程可以通過Syntax評分評分軟件在輸入相應的參數后自動完成［6］。Syntax評分可以根據病變的數目、復雜性和部位對冠脈病變進行定量分析，是一種有據可依、精確量化的客觀指標，而且能夠評價PCI的風險。在積分較低(0～22分)的患者，可根據患者個體特征、患者意愿和醫生意向選擇PCI或CABG。在中度積分(23～32分)的患者，PCI依然是合理選項，應根據患者特征與合并癥選擇治療。而在積分較高(≥33分)的患者，其病變多較為復雜，PCI一般也不可行，應選擇CABG。

耳折是行經耳垂上的一或幾道深折，起自耳屏間切跡向下止于耳垂邊緣，可呈直線、弧形或弓形，見于耳垂的一側或兩側。多見于45歲以后的成人。關于耳折的發生機制目前尚未明確。耳垂是耳朵上唯一的肌肉組織，無軟骨及韌帶，其血液由耳后動脈、頸淺動脈耳前支供應。正常人由于耳垂供血豐富，組織富有彈性，一般不會出現皺褶。當發生動脈硬化時，耳垂組織收縮、缺血、彈性下降，而出現耳垂皺褶。Raman等［7］研究發現，耳垂上膠原蛋白多肽鏈與膽固醇結合后易被特定的氨基酸結合從而引起巨噬細胞消化，破壞形成耳垂斜向后的橫紋，即形成耳折征，是臨床易于發現和識別的標志。鄭玉云等［8］研究表明雙耳折征診斷急性冠脈綜合征患者左主干/三支病變的敏感度和特異度更高，且女性更為突出。

本研究結果顯示:冠狀動脈Syntax評分:冠心病患者隨著耳折程度加重，Syntax評分逐漸增加。4組兩兩相比，差異有統計學意義(P＜0.01)。其中，耳折極嚴重組冠狀動脈Syntax評分最高為(39.70±11.35)分，表明其病變多較為復雜，可能與糖尿病患者冠狀動脈病變較為嚴重有關。此時，應根據患者特征與合并癥選擇治療，權衡利弊，慎重選擇PCI，可選擇CABG。

綜上所述，耳折可能是冠心病患者的體表征象，本實驗表明，耳折程度與冠心病冠脈Syntax積分密切相關。說明耳折征越重，冠脈Syntax積分越高，冠脈病變越重。此時，術者應權衡利弊，慎重選擇PCI。該體征易于掌握、實用、簡便，雖然，不能代替現代檢測手段，但是對臨床判斷冠心病危重程度提供有效的線索，同時對冠心病早期防治可能具有重要的意義。

1 Anand SS，Islam S，Rosengren A，et al.Interheart Investigators:risk factors for myocardial for myocardial infarction in women and men:Insights from the Interheart study.Eur Heart，2008，29:932-940.

2 Celik S，Erdogan T，Cedikli O，et al.Diagonal ear-lobe crease is associated with carotid intima-media thickess in subjects free of cardio clinical vascular disease.Atheroserosis ，2008，196:477-478.

3 霍勇，方唯一主編.衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材.第2版.北京:衛生部醫政司，2013.60-63.

4 Sianos G，Morel MA，Kappetein AP，et al.The syntas score:an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease.Eurintervention，2005，1:219-227.

5 張瑞軍，王麗，郭文慧，等.雙側耳折征對急性冠脈綜合征患者左主干/三支血管病變的預測價值分析.中國全科醫學，2013，16:4222-4223.

6 喬樹賓主編.心血管介入治療高級培訓教材.第1版.北京:人民衛生出版社，2011.200-210.

7 Raman R，Rani PK，Kulothungan V，et al.Diagonal ear lobe crease in diabetic south indian population:is it associated with Diabetic Retinopathy?Sankara Nethralaya Diabetic Retinopathy Epdemiology And Molecular-genetics Study(SN-DREAMS，Report No.3).BMC Ophthalmol，2009，29:11.

8 鄭玉云，張春菊，張惠恩.女性冠心病患者耳折與冠狀動脈病變的相關性研究，中國介入心臟病學雜志，2011，19:150-152.