后腹腔鏡低溫腎部分切除術治療 T1a期腎腫瘤效果觀察

摘要:目的　觀察后腹腔鏡低溫腎部分切除術治療T1a期腎腫瘤的臨床療效。方法　選擇T1a期腎腫瘤患者18例，均行后腹腔鏡低溫腎部分切除術。記錄腎臟熱缺血時間、手術時間、術中出血量、術后住院天數，觀察術后腎功能，圍手術期和近期并發癥。結果　18例患者中，除1例切緣陽性而行根治術外其他均獲成功，術后病理示腫瘤切緣均陰性。手術時間60～110 min，腎臟熱缺血時間20～30 min，術中出血20～100 mL，術后住院7～14 d，平均10．17 d。圍手術期無死亡，無二次手術切除腎臟者，無出血、尿瘺、傷口感染及周圍臟器損傷等并發癥。結論　后腹腔鏡低溫腎部分切除術治療T1a期腎腫瘤安全、有效。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．021

文獻標志碼: B

文章編號: 1002-266X(2015)38-0054-02

通信作者:許武軍

隨著健康體檢的推廣及CT、MRI的廣泛應用，很多無癥狀早期腎腫瘤得到及時診斷。隨著腎部分切除術的應用研究及后腹腔鏡微創技術的發展與成熟，后腹腔鏡腎部分切除術治療早期腎腫瘤成為可能。2012年3月～2014年3月，我們采用后腹腔鏡低溫腎部分切除術治療T1a期腎腫瘤18例，取得良好效果。現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料　收集山東省交通醫院收治的腎腫瘤患者18例，男10例、女8例，平均年齡54．94歲;腫瘤均為單發，位于左側11例、右側7例，腎上極8例、下極6例、中部2例，腹側8例、背側10例;腫瘤直徑1．5～4．0 cm，平均3．1 cm;孤立腎1例，對側腎結石2例。患者均無腎腫瘤相關臨床表現，行胸、腹部CT平掃排除轉移灶，臨床分期均為T1a期。

1．2手術方法　采用全麻，健側臥位，常規三孔法建立腹膜后間隙，分別置入直徑12 mm、10 mm、5 mm的Trocar。沿腎背側用電刀切開腎周筋膜和脂肪囊，分離腎實質與腎周脂肪之間的間隙，顯露腎腫瘤和周圍腎實質，腫瘤表面脂肪常規送病理檢查。于髂嵴上另增加一直徑5 mm的Trocar，置入吸引器以備阻斷血流后注入冰鹽水。沿腰大肌與腎臟背側脂肪囊之間搏動處打開血管鞘，直角鉗充分游離暴露腎動脈，以Bulldog血管夾阻斷腎動脈并計時及注入冰鹽水。距腫瘤邊緣0．5 cm處腎實質，用超聲刀包膜外切除腫瘤，檢查創面并用雙極電凝止血。位置表淺外生型體積較小的腫瘤，直接用1-0 QUILL可吸收自封縫合線全層連續縫合，線尾用Hem-o-Lok固定于腎臟表面以拉攏腎切口;如腫瘤較大、基底部有較粗血管，先用Hem-o-Lok夾閉，再用剪刀切割，以2-0 QUILL可吸收自封縫合線縫合腎臟髓質以加強止血作用。腫瘤如接近腎集合系統，術前留置輸尿管導管，腫瘤切除后注入亞甲蘭，于滲漏處用2-0 QUILL可吸收自封縫合線8字縫合以關閉集合系統并縫合腎髓質，最后用1-0 QUILL可吸收自封縫合線連續縫合腎實質。取出血管夾，恢復腎血流，降低氣腹壓力至3～5 mmHg，吸凈血液及冰鹽水，檢查確定腎臟創面及術野無活動性出血。腹膜后留置負壓引流，縫合各切口。

1．3術后處理　術后臥床72 h，預防性應用抗生素24 h，集合系統有損傷者應用72 h。術后腹膜后引流＜10 mL/d、無漏尿及發熱者，拔除腹膜后引流管。術后7 d拆線，2周內不宜過多活動。術后復查血常規、腎功能及雙腎CT。

2　結果

18例患者中，1例因術中發現腫瘤邊界不清，在腫瘤切除后殘留腎床組織行快速冰凍切片陽性，立即行后腹腔鏡下腎癌根治術;其余17例均順利完成，腫瘤切緣均陰性，無中轉開放手術。手術時間60～110 min，平均76．33 min;腎臟熱缺血時間20～30 min，平均26．33 min;術中出血20～100 mL，平均40．56 mL。無術中、術后輸血。術后住院7～14 d，平均10．17 d。圍手術期無死亡，無二次手術切除腎臟者，無出血、尿瘺、傷口感染及周圍臟器損傷等并發癥。術后病理報告:透明細胞癌10例，嫌色細胞癌3例，乳頭狀腎細胞癌Ⅰ型3例、Ⅱ型1例，乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤1例。術后隨訪3～24個月，復查雙腎CT無腫瘤殘留及復發，復查血常規及腎功能正常。

3　討論

腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快的優點，只要能完整切除腫瘤，并不增加腫瘤的復發率 ［1，2］。腹腔鏡腎部分切除術適應證可分為絕對、相對、選擇適應證三類，目前多將位置表淺、外生為主、位于腎周和直徑＜4 cm的腎腫瘤作為該術式的選擇標準 ［3］。本組1例孤立腎為絕對適應證，2例對側腎臟結石為相對適應證，其余均為對側腎臟完全正常的選擇適應證患者。

腎臟血管解剖結構復雜，血管變異率較高。術前行CT血管造影(CTA)檢查能為腹腔鏡腎部分切除術提供可靠的指導 ［4］，了解腫瘤與血管的三維空間關系對術中控制出血起到重要作用，以CTA為基礎行高選擇性腎動脈阻斷腫瘤切除術能更好的保護腎功能 ［5～7］。

完整切除腫瘤、保持切緣陰性是腎臟惡性腫瘤行腎部分切除術成敗的關鍵 ［8．9］。良性腫瘤一般有明顯的包膜，可緊貼包膜完整切除腫瘤。而當腫瘤邊界不清，甚至向深部浸潤時，必須對腫瘤切除后殘留腎床做快速活檢，發現陽性則行腎癌根治術。本組1例即為腎床陽性而改行腹腔鏡下腎癌根術，術后隨訪無復發或轉移。本組術中常規對腎表面脂肪組織進行病理檢查，尤對腫瘤表面脂肪皂化及粘連明顯者。如腫瘤位置深，可用腹腔鏡軟性超聲探頭幫助定位。

正確的手術解剖層次，合理聯合使用各種切割止血器械可獲得滿意的止血效果。阻斷腎動脈后若腎臟表面無明顯蒼白，提示腎動脈阻斷不徹底或有迷走腎動脈供血，應開放血管夾，查明原因并妥善處理 ［10，11］。在切除腎實質腫瘤時，本組術中聯合使用電凝鉤及超聲刀效果較理想。管狀結構使用Hemo-Lok夾閉再切割;腫瘤較大或位置較深，采用腎髓質及腎實質分層縫合法止血較好; QUILL可吸收自封縫合線配合Hem-o-Lok有利于腎實質縫合，若術中損傷大血管而無法縫合者應立即中轉開腹。

最大限度地保護腎功能是腹腔鏡腎部分切除術的更高要求。目前應用廣泛的是腎蒂阻斷下行腎腫瘤切除術，為保護腎功能應在30 min內完成腫瘤切除并開放腎蒂;另外，常用的方法還有低溫及藥物保護。一般認為，20℃低溫下可安全阻斷腎動脈達3 h ［12］。本組術中通過腎臟表面灌注冰鹽水可有效降低腎表面溫度，且對局部的沖洗作用更有利于切割腫瘤;而經輸尿管導管注入冰鹽水亞甲蘭液可明顯降低腎髓質的溫度且能及時發現集合系統損傷，指導腎髓質部縫合。“內外夾擊”有效降低腎臟溫度，能更好地保護腎功能，同時可收縮血管減少術中出血［13，14］。