冠狀動脈造影導致繼發性右冠狀動脈近段夾層1例并文獻復習

靳志濤，張錚，高國杰，丁力平，張麗娟，張麗娜，胡桃紅

(第二炮兵總醫院，北京100088)

隨著經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)的廣泛應用，造影相關并發癥逐漸引起人們的重視。繼發性冠狀動脈夾層多為醫源性損傷，是一種少見的并發癥，如果不及早識別并進行干預，可能會導致嚴重后果。我們在PCI中推注對比劑時，導致1例患者發生繼發性右冠狀動脈近段夾層，經支架覆蓋技術治療，患者健康出院。現報告如下。

1 病例報告

患者女，73歲。因反復心前區疼痛1月余、加重3 h，于2013年10月19日收住院。患者1個月前無明顯誘因出現心前區疼痛，伴頸部緊縮感，多于夜間發作;3 h前于睡眠中突發胸痛，呈壓榨性，伴大汗淋漓，口服速效救心丸后無改善，遂于我院就診。患者既往高血壓病史10 a，高脂血癥病史5 a，腦梗死病史3 a，均接受規范治療。體格檢查:BP 110/70 mmHg，HR 46次/min;心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。心電圖示竇性心動過緩，肌鈣蛋白T 0.13 ng/mL(正常值為0～0.1 ng/mL)。臨床診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。給予抗血小板、抗凝、擴張冠狀動脈等藥物治療后，急診行PCI。經橈動脈行冠狀動脈造影示左冠狀動脈未見明確狹窄;左前斜位造影時可見右冠狀動脈(RCA)近段呈長段狹窄，狹窄率約為80%，其遠段可見次全閉塞。頭位造影時發現RCA近段管腔外出現條帶狀對比劑滯留，考慮出現RCA近段C型夾層。遂迅速在臨時起搏保護下使用JR4指引導管，輕柔送入BMW指引導絲至RCA遠段，以2 mm ×12 mm球囊對RCA病變預擴張，復查造影顯示RCA近段夾層處對比劑明顯滯留，于是在RCA遠段植入2.75 mm×18.00 mm支架并以14 atm壓力成形，在RCA近段自遠及近依次植入3.5 mm× 24.0 mm、4.0 mm×18.0 mm支架，均以14 atm壓力成形，充分覆蓋RCA近段病變及夾層部位。術后超聲提示右冠狀動脈竇及主動脈根部未見異常，患者住院12 d后病情穩定出院。

2 討論

繼發性冠狀動脈夾層是指在冠狀動脈造影或PCI中導致的醫源性冠狀動脈內膜撕裂，并可能伴有局部血栓形成［1］。其原因多為導管頭端直接損傷血管內膜、球囊過度膨脹、超滑加硬導絲操作不當等，當導管與冠狀動脈不同軸時，高速推注對比劑也可能導致夾層出現［2］。繼發性冠狀動脈夾層造影表現為冠狀動脈腔內或腔外薄而透亮的線狀影，該線狀影可以平行或斜行于管腔，或呈螺旋狀，隨血流擺動或固定不動［3］。根據冠狀動脈損傷的形態學特點，美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)將冠狀動脈夾層分為A～F共6型［4］。多數冠狀動脈近段夾層出現在右側，這可能與右冠狀動脈近段組織學結構與左側冠狀動脈近段不同有關。Lopez-Minguez等［5］通過苦味酸天狼猩紅—偏振光法檢測發現，左冠狀動脈近段周圍富含平滑肌細胞和Ⅰ型膠原纖維，而右冠狀動脈則中膜結構薄弱，缺乏肌纖維，因此右冠狀動脈近段更易發生夾層。特殊的組織學結構使得夾層出現后可以沿內膜下腔隙向前延展使冠狀動脈閉塞或者逆向延展至主動脈根部、弓降部等，嚴重者可能迅速導致廣泛冠狀動脈急性閉塞甚至死亡，造成嚴重后果［6，7］。

本例RCA近段管腔外有對比劑滯留，NHLBI形態學特征為C型夾層，而頭位造影時導管頭端深插，對比劑反流較少，提示導管已經嵌頓于右冠狀動脈近段狹窄病變處，而該處斑塊負荷較重，高流速推注對比劑后可見顯著夾層出現。指引導管頭端嵌插斑塊根部也可能導致夾層發生，尤其在使用強支撐指引導管時。研究顯示，約44%繼發性冠狀動脈夾層由Amplatz等強支撐指引導管引起［7］。因此，本例繼發性右冠脈近段夾層患者宜選用JR4等弱指引導管，并避免深插動作，防止機械性因素導致夾層快速蔓延。

造影時出現冠狀動脈近段夾層的潛在風險高于PCI過程中的各類夾層［8］，原因在于PCI時指引導絲位于血管真腔，不存在無法找回真腔的風險;而造影時由于沒有指引導絲存在，一旦發生夾層，可能因假腔存在而延誤開通血管的時機［9］。研究發現，早期識別RCA近段夾層是至關重要的，迅速診斷并及時處理對防止夾層進一步擴大具有至關重要的意義，盡量在患者血流動力學未發生明顯變化時給予治療，可以最大限度地限制夾層蔓延［10］。

發生繼發性冠狀動脈夾層的預測因素:①斑塊形態。不穩定斑塊的纖維帽容易破裂，且受到斑塊肩部的應力影響，因此出現繼發性冠狀動脈夾層的風險較高［8］。②冠狀動脈解剖學特征。鈣化、扭曲及成角病變可能因球囊擴張或器械通過而導致內膜損傷并出現夾層［11］。③器械因素。如導管過度深插或同軸性不佳［12］，以及過硬的導絲及高壓力擴張支架球囊等。④操作手法。不細致的操作可以使扭控力和前送力通過介入器械傳導至血管內膜，從而導致夾層［13，14］。此外，如本例所示，快速推注對比劑也可以誘發夾層的發生。

冠狀動脈造影時推注對比劑導致繼發性冠狀動脈夾層是PCI較少見的并發癥，但是應該引起廣大介入醫師的高度重視，在造影過程中應該提高警惕、謹慎操作，使每個步驟更加細致，盡可能避免此類事件發生。

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