甘露醇預(yù)處理在體外循環(huán)手術(shù)中對(duì)心肌的保護(hù)作用

馬建欣，馬永新，趙繼聰

(1承德市中心醫(yī)院，河北承德067000；2承德市第三醫(yī)院)

甘露醇預(yù)處理在體外循環(huán)手術(shù)中對(duì)心肌的保護(hù)作用

馬建欣1，馬永新2，趙繼聰1

(1承德市中心醫(yī)院，河北承德067000；2承德市第三醫(yī)院)

目的 觀察甘露醇預(yù)處理對(duì)體外循環(huán)(CPB)手術(shù)中心肌缺血再灌注損傷(MIRI)的保護(hù)作用。方法 將60例經(jīng)CPB輔助灌注冷停跳液手術(shù)患者隨機(jī)分為A、B組各30例，A組麻醉誘導(dǎo)前靜注20%甘露醇1.5 mL/kg預(yù)處理，CPB結(jié)束升主動(dòng)脈開放前15 min再次靜注20%甘露醇1.5 mL/kg；B組常規(guī)開放主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳。記錄心臟自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間、主動(dòng)脈開放后CPB輔助時(shí)間、手術(shù)死亡率、低心排血量發(fā)生率及腎上腺素的應(yīng)用。于麻醉誘導(dǎo)后(T1)及開放主動(dòng)脈后2(T2)、6(T3)、18 h(T4)經(jīng)橈動(dòng)脈采血，檢測(cè)血漿心肌肌鈣蛋白I(TnI)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)、肌酸激酶(CK)。結(jié)果 A組心臟自動(dòng)復(fù)跳率87%、主動(dòng)脈開放后體外循環(huán)時(shí)間(35±11)min，B組分別為60%、(42±17)min，P均<0.05。與T1比較，兩組各時(shí)點(diǎn)血漿TnI、CK-MB、CK均升高 (P<0.05或0.01)；與B組同時(shí)點(diǎn)比較，A組血漿 TnI、CK-MB、CK降低(P<0.05或0.01)。結(jié)論 甘露醇預(yù)處理可減輕CPB手術(shù)患者心肌MIRI，具有良好的心肌保護(hù)作用；該作用可能與其抗氧化，減輕TnI的釋放有關(guān)。

心臟手術(shù)；甘露醇；缺血再灌注損傷；心肌缺血；體外循環(huán)；心肌保護(hù)；氧自由基

研究表明，心肌缺血再灌注損傷(MIRI)與多種因素有關(guān)。雖然有關(guān)心肌保護(hù)方面的研究已取得一定進(jìn)展，但尚不十分滿意。甘露醇是一種有效的氧自由基清除劑，在防治再灌注損傷中具有重要作用。我們對(duì)心內(nèi)直視手術(shù)患者僅行甘露醇預(yù)處理，觀察圍手術(shù)期患者血漿心肌肌鈣蛋白I(TnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)水平變化，評(píng)價(jià)其對(duì)體外循環(huán)(CPB)心臟手術(shù)心肌MIRI的保護(hù)作用，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年4～12月承德市中心醫(yī)院收治的心臟瓣膜病患者60例，男28例、女32例，年齡26～70歲；采用二尖瓣置換術(shù)(MVR)42例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)18例。采用數(shù)字表分組法隨機(jī)分為A、B組各30例。A組男15例、女15例，年齡(54.2±6.2)歲，體質(zhì)量(58.6±5.3)kg；術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)12例；MVR 22例，AVR 8例；CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間(96.9±6.8)min，主動(dòng)脈阻斷(ACC)時(shí)間(70.8±9.2)min。B組男14例、女16例，年齡(53.8±5.6)歲，體質(zhì)量(59.5±5.1)kg；術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例；MVR 20例，AVR 10例；CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間(98.6±7.4)min，ACC時(shí)間(68.3±8.7)min。兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及預(yù)處理方法 患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min肌注嗎啡0.15 mg/kg、東莨菪堿0.05 mg/kg。入室后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)并靜滴乳酸鈉林格液。A組靜脈輸入20%甘露醇1.5 mL/kg，B組不處理；同時(shí)經(jīng)面罩吸氧、局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、動(dòng)脈壓(ABP)、CVP、SpO2。麻醉誘導(dǎo)均靜脈給予咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、羅庫溴銨6 mg/kg，待氣管插管后行機(jī)械通氣；采用微量輸液泵持續(xù)靜注異丙酚3～6 mg/(kg·h)和間斷靜注芬太尼和羅庫溴銨維持麻醉。

1.2.2 體外循環(huán)方法 患者均正中開胸，全身肝素化3 mg/kg抗凝，主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管開始體外轉(zhuǎn)流，建立CPB。預(yù)充液為平衡液、血漿代用品和血漿，中度血液稀釋(血細(xì)胞比容0.21～0.30)，全身灌流量為2.3～3.1 L/(min·m2)，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在50～80mmHg；鼻咽溫度降至33 ℃時(shí)阻斷主動(dòng)脈，采用4 ℃含血停跳液(4份全血∶1份高鉀停跳液，K+20 mmol/L)經(jīng)升主動(dòng)脈順行灌注和心臟局部低溫保護(hù)心肌。根據(jù)主動(dòng)脈瓣是否有關(guān)閉不全，采用順行性灌注或逆行性灌注，術(shù)中維持中度低溫28 ℃。瓣膜置換完畢，開始復(fù)溫；達(dá)33 ℃時(shí)開放主動(dòng)脈，觀察心臟復(fù)跳情況；鼻咽溫度達(dá)37 ℃時(shí)停復(fù)溫，心臟基本能自動(dòng)復(fù)跳。循環(huán)功能平穩(wěn)后，停止CPB。A組CPB結(jié)束升主動(dòng)脈開放前15 min，再次靜注20%甘露醇1.5 ml/kg。

1.2.3 指標(biāo)觀察方法 記錄心臟自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間、主動(dòng)脈開放后體外循環(huán)輔助時(shí)間、手術(shù)死亡率、低心排血量發(fā)生率及腎上腺素的應(yīng)用。于麻醉誘導(dǎo)后(T1)及開放主動(dòng)脈后2(T2)、6(T3)、18 h(T4)經(jīng)橈動(dòng)脈采血，檢測(cè)血漿TnI、CK、CK-MB。

2 結(jié)果

2.1 心肌MIRI后一般臨床觀察指標(biāo)比較 A組心臟自動(dòng)復(fù)跳率87%、主動(dòng)脈開放后體外循環(huán)時(shí)間(35±11)min，B組分別為60%、(42±17)min，P均<0.05；A組術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間(27±6)h、手術(shù)死亡率0、使用腎上腺素5例，B組分別為(30±8)h、0、3例，P均>0.05。

2.2 兩組血漿TnI、CK、CK-MB比較 見表1。

注: 與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.01；與B組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05，△P<0.01。

3 討論

MIRI發(fā)病機(jī)制可能與氧自由基、鈣超載、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、蛋白激酶途徑等有關(guān)[1～3]，目前，已證實(shí)氧自由基的產(chǎn)生是造成心肌損傷的主要因素，同時(shí)氧自由基清除劑對(duì)心肌MIRI具有保護(hù)作用。

近年來, 甘露醇作為有效的氧自由基清除劑，能清除自由基特別是羥自由基而減輕心肌損害，在防治再灌注損傷中具有重要作用[4～6]。甘露醇含有半醛基，其半醛基與羥自由基反應(yīng)，生成甘露醇自由基；由于甘露醇自由基毒性很低，從而減輕了自由基對(duì)細(xì)胞的損害。在低溫缺氧狀態(tài)下，細(xì)胞膜通透性增加，小分子甘露醇可大量擴(kuò)散入細(xì)胞胞質(zhì)，從而清除自由基。有研究認(rèn)為，甘露醇可以防止過氧化氫鐵對(duì)鈣離子攝取的抑制作用，從而起到心肌保護(hù)作用。姜月平等[7]研究表明，含維生素C、甘露醇溫血灌注液的終末灌注能明顯減輕心肌MIRI，有利于術(shù)后早期心功能的恢復(fù)。李志剛等[8]研究證明，甘露醇通過清除氧自由基，能明顯減輕再灌注損傷，加快術(shù)后早期心功能恢復(fù)。TnI、CK、CK-MB為反映CPB過程中心肌受損的敏感指標(biāo)[9～13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與T1比較，兩組各時(shí)點(diǎn)血漿TnI、CK-MB、CK均升高 (P<0.05或0.01)；與B組同時(shí)點(diǎn)比較，A組血漿TnI、CK-MB、CK降低(P<0.05或0.01)。表明甘露醇預(yù)處理對(duì)心肌MIRI具有心肌保護(hù)效應(yīng)。

總之，與其他抗氧劑相比，甘露醇來源豐富，項(xiàng)目操作簡便易行，容易廣泛推廣，應(yīng)用于CPB手術(shù)中預(yù)期可有效清除氧自由基，發(fā)揮其對(duì)心肌MIRI的保護(hù)作用。

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