經(jīng)左胸入路食管癌切除術(shù)治療胸段食管癌209例臨床分析

張國良，鄒志強(qiáng)，袁耒，胡鳳標(biāo)，許世寧，隋剛，杜以營

(1 遼寧醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，遼寧錦州 121001;2 中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院)

食管癌惡性程度較高，易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移［1～4］。食管癌治療以外科治療為主，手術(shù)方式較多，但效果不一［5～12］。2004年1月～2009年12月，我們共對(duì)209例胸段食管癌患者行經(jīng)左胸入路食管癌切除術(shù)。現(xiàn)將其臨床資料回顧性分析如下，旨在為合理選擇胸段食管癌治療的手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 209例胸段食管癌患者，男168例、女41例，年齡34～77歲，其中≤60歲者135例，＞60歲者54例。患者術(shù)前均行上消化道鋇餐、胸腹部CT及胃鏡檢查并經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管惡性腫瘤，患者及其家屬對(duì)手術(shù)情況知情同意。病歷均有完整的患者信息、手術(shù)過程、明確的術(shù)后病理診斷及術(shù)后復(fù)查資料，TNM分期按照UICC1997版標(biāo)準(zhǔn)，T02例、T17例、T258例、T3133例、T49例，N0131例、N160例、N218例，M0206例、M13例。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)2009分段標(biāo)準(zhǔn)將胸段食管癌分為上、中、下三段，其中上段32例、中段125例、下段52例。

1.2 手術(shù)方法 患者均行經(jīng)左胸入路食管癌切除術(shù)，取左胸后外側(cè)第6肋間進(jìn)胸(切口長約15 cm)，剪開縱隔胸膜，游離食管;經(jīng)脾臟和肝臟間逐漸切開膈肌至裂孔并固定，縫扎膈下動(dòng)脈分支，沿胃大彎側(cè)游離胃結(jié)腸韌帶至幽門上，保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓，分離脾胃韌帶并斷胃短動(dòng)脈，探查并游離胃左動(dòng)脈，縫扎胃左動(dòng)脈并清除周圍腹部淋巴結(jié);向上游離食管至腫瘤5 cm以上，斷食管，清掃縱隔淋巴結(jié)(隆突下淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓下食管旁)，行食管床內(nèi)食管胃器械吻合［13］(上段食管癌采用左頸左胸雙切口，并于頸部吻合)。固定食管和胃管于食管床，確定無進(jìn)行性出血及其他問題后關(guān)膈肌、放置引流管后漲肺關(guān)胸;切除腫瘤、淋巴結(jié)及周圍軟組織及時(shí)送病理檢驗(yàn)。患者術(shù)后5年內(nèi)定期復(fù)查，觀察吻合口有無復(fù)發(fā)，頸部、縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為局部轉(zhuǎn)移，當(dāng)肝、腦、骨、肺等部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;以首次檢查到腫瘤轉(zhuǎn)移的時(shí)間為復(fù)發(fā)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間(175±27)min。上段、中段和下段食管癌的手術(shù)時(shí)間分別為(218±30)、(171±34)和(165±20)min，上段、中段與下段比較，P 均 ＜0.05;清掃淋巴結(jié)為(12.7 ±0.6)枚，其中上段、中段和下段食管癌分別為(11.3±1.3)、(12.7 ±0.7)、(13.8 ±1.3)枚，上段、中段與下段比較，P均＜0.05;上段、中段和下段淋巴結(jié)陽性病例所占比例分別為 15.6%、35.2%、51.9%，上段、中段與下段比較，P均＞0.05。

圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥23例，其中上段食管癌并發(fā)癥出現(xiàn)比例較高(37.5%)，主要是吻合口狹窄(25%)和喉返神經(jīng)損傷(22%)。209例患者中191例術(shù)后接受輔助化療(5-FU+異環(huán)磷酰胺+順鉑方案)，化療1～7個(gè)周期。有79例(37.8%)患者術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為(11.6±1.1)個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為10個(gè)月。局部轉(zhuǎn)移中縱隔轉(zhuǎn)移最高(27.8%)，其中上縱隔轉(zhuǎn)移中以右喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)為主;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移上段主要累及肺(60%)，中、下段主要累及肝臟(分別為41.7%和66.7%);上段食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(56.3%)高于中、下段(P ＜0.05)。

3 討論

食管癌占所有惡性腫瘤發(fā)病率的2%，系來源于食管上皮組織預(yù)后較差的一種惡性腫瘤［2］，在我國食管癌的發(fā)病率居第6位，但其病死率位列第4，我國食管癌死亡人數(shù)占全世界食管癌死亡人數(shù)的一半［3］。食管癌的外科治療術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率高，因食管的淋巴網(wǎng)豐富，從頸部至上腹部均在其引流區(qū)域，故易出現(xiàn)早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及跳躍式轉(zhuǎn)移［4］，同時(shí)增加食管癌手術(shù)的根治切除難度。

本研究殘端陽性率為0，說明經(jīng)左胸入路食管癌切除術(shù)是可以實(shí)現(xiàn)胸部各段食管癌原發(fā)病灶的切除;上段食管癌的手術(shù)時(shí)間長，主要原因?yàn)樯隙问彻馨┯陬i部吻合，解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，與手術(shù)者操作熟練程度及患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有關(guān);本術(shù)式對(duì)上縱隔淋巴結(jié)尤其右側(cè)上縱隔淋巴結(jié)清掃不徹底，而上段食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高(56.3%)，這符合上段食管癌較中下段容易向上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)［4］，因此上段食管癌手術(shù)應(yīng)清掃上縱隔淋巴結(jié)。陳濤等［5］通過回顧性分析131例食管癌手術(shù)病例，得出Ivor-Lewis在上縱隔淋巴結(jié)清掃方面較經(jīng)左胸入路有明顯優(yōu)勢(shì)。王旭廣［6］在96例食管癌術(shù)后回顧分析中清掃淋巴結(jié)(10.3±4.8)枚，鄭建［7］在經(jīng)左胸入路和改良Ivor-Lewis兩種手術(shù)入路術(shù)式效果比較中清掃淋巴結(jié)數(shù)量分別為(11.1±2.5)枚和(16.5±2.5)枚，其中上、中縱隔和腹腔淋巴結(jié)差異顯著。潘開云［8］在回顧分析中上段食管癌兩種Ivor-Lewis術(shù)式中清掃淋巴結(jié)數(shù)量達(dá)22枚。甄福喜［9］經(jīng)右胸入路食管癌切除后分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)典的Ivor-Lewis手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(21.2±3.2)枚，改良的Ivor-Lewis手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(18.6±1.5)枚。為減少樣本資料不同帶來的偏差或偏倚，對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行病例資料同質(zhì)性檢驗(yàn)(P＞0.05)，分析后發(fā)現(xiàn)經(jīng)左胸入路食管癌切除術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量較經(jīng)右胸入路的Ivor-Lewis術(shù)式少，經(jīng)典的Ivor-Lewis手術(shù)清除淋巴結(jié)數(shù)量最多，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與田鵬等［10］的觀點(diǎn)一致;經(jīng)左胸入路食管癌切除術(shù)清除淋巴結(jié)主要是隆突下、食管旁等中下縱隔及腹腔內(nèi)賁門、胃左、大彎側(cè)及小彎側(cè)等周圍淋巴結(jié)，主動(dòng)脈弓阻擋等因素使上縱隔淋巴結(jié)清掃受限，Ivor-Lewis手術(shù)可較好地暴露上縱隔及上腹部術(shù)野，廣泛清掃這些區(qū)域的淋巴結(jié);另外在對(duì)比兩種手術(shù)入路清掃淋巴結(jié)陽性的病例比例時(shí)未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，可能是中下段食管癌向上縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移較晚［4］，另外術(shù)前CT等檢查顯示腫大的淋巴結(jié)予以清掃，所以出現(xiàn)兩種入路方式的手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異，但最終陽性率差異不明顯。

經(jīng)左胸入路食管癌切除術(shù)中并發(fā)癥主要發(fā)生在上段，因上段食管的解剖位置復(fù)雜，在手術(shù)過程中為游離食管以及清除腫大的淋巴結(jié)，出現(xiàn)喉返神經(jīng)等的損傷;下段食管癌切除手術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥僅有3.8%;術(shù)中使用器械吻合以及合理放置引流管并保持胃腸減壓等是降低吻合口瘺發(fā)生率的重要因素。Shim等［11］關(guān)于上段食管癌手術(shù)研究中圍術(shù)期并發(fā)癥主要為聲音嘶啞，其次為吻合口瘺，本研究中上段食管癌并發(fā)癥中聲音嘶啞較吻合口狹窄比例高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中病例均應(yīng)用器械吻合，未出現(xiàn)吻合口瘺。Yu等［12］研究顯示，不同入路食管癌手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥有差異。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)入路圍手術(shù)期的并發(fā)癥無明顯差異，并不支持經(jīng)右胸入路比經(jīng)左胸入路食管癌切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率增加的說法。

食管癌切除術(shù)的最終目的是清除腫瘤，減少復(fù)發(fā)，使患者生存獲益增加。本研究術(shù)后總復(fù)發(fā)率為37.8%，上、中、下段復(fù)發(fā)率依次為56.3%、34.4% 和34.6%，上段食管癌術(shù)后吻合口和縱隔淋巴結(jié)占的比例最高，縱隔轉(zhuǎn)移占100%，這可能是因?yàn)槭中g(shù)過程中右上縱隔淋巴結(jié)清除不徹底;吻合口的復(fù)發(fā)率比中段和下段高的原因可能是由于腫瘤位置較高，上切緣距腫瘤較近，所以增加食管的切除長度有降低吻合口復(fù)發(fā)的希望，減少因食管癌的跳躍式轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生的腫瘤進(jìn)展;而中段和下段食管癌的術(shù)后轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在中縱隔和腹腔淋巴結(jié)。

食管癌胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位主要在左右喉返神經(jīng)鏈區(qū)域，不同部位食管癌的轉(zhuǎn)移有所不同，胸上段和胸下段分別易上行和下行轉(zhuǎn)移［14］，經(jīng)左胸入路食管癌切除術(shù)無法清掃右喉返神經(jīng)鏈周圍淋巴結(jié)。所以檢查有右、上縱隔淋巴結(jié)腫大的食管癌患者選擇經(jīng)右胸入路而不選擇經(jīng)左胸入路。

總之，經(jīng)左胸入路食管癌切除術(shù)可以實(shí)現(xiàn)胸段食管癌原發(fā)病灶的徹底切除，對(duì)中下段食管癌較上段療效好;左胸與經(jīng)右胸入路食管癌切除術(shù)并發(fā)癥無明顯差異;經(jīng)右胸入路食管癌切除術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面優(yōu)于經(jīng)左胸入路;建議食管癌切除保證足夠長度，上段食管癌盡量清除上縱隔淋巴結(jié)。

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