降低產婦會陰切開率中的護理干預方法及研究進展

綜述

降低產婦會陰切開率中的護理干預方法及研究進展

胡冰

(廣西壯族自治區柳州市柳鐵中心醫院 產科, 廣西 柳州, 545007)

關鍵詞:產婦; 會陰切開率; 護理干預; 進展

自然分娩是人類繁衍后代的正常生理過程，是女性的一種本能。自然分娩時，經可產婦宮縮和產道的擠壓有效降低了宮內窘迫和窒息的發生率。因此，近年來越來越推崇自然分娩。傳統的觀念認為對陰道分娩的產婦應該進行會陰側切，其能有效避免第二產程的延長和會陰重度撕裂，這在某種程度上擴大了會陰側切的手術指征，增加了會陰側切率。有資料報道，會陰切開率高達85%～90%。國外研究顯示，會陰切開術會損傷會陰，近期給產婦帶來更多的產后疼痛，切口愈合問題，遠期可能導致性交痛，影響產婦的性生活質量。國外頭位分娩會陰側切率于近20年顯著下降[1], 但中國會陰側切開術已經逐漸由常規使用的傾向。為了降低會陰側切率，近年來已經有學者發表了通過加強或改革護理干預來達到目的報道。本文旨在綜述近年來護理干預在降低產婦會陰切開率中的應用進展，為產時護理干預方法的選擇提供理論基礎。

1會陰側切的概述

會陰在正常狀態下長度為3～4 cm, 妊娠時會陰部位組織變軟，有很大的伸展性，可達到6 cm左右。初產婦分娩時會陰體承受著巨大的壓力，發生會陰撕裂的可能性較高。會陰側切術是指在會陰部做斜性切口，包括側切和中切[2]。該技術目的是為了擴大陰道出口，防止不能順產的產婦會陰撕裂，保護盆底肌肉，而且外科切開術容易修補和愈合的更好。會陰側切的適應癥為：各種原因所致頭盆不稱；高危妊娠，如產婦患有心臟病、高血壓、糖尿病等需要縮短第二產程；初產婦分娩時會陰組織發育不良或硬韌、較緊、會陰體長、水腫、炎癥或遇急產時會陰未能充分擴張，估計胎頭娩出時將發生Ⅱ度以上；初產臀位經陰道分娩者，產鉗助產，胎頭吸引器助產；經產婦曾作會陰切開縫合，或修補后瘢痕大，影響會陰擴展者；胎兒宮內窘迫、胎兒宮內發育遲緩早產或需減輕胎頭受壓并盡早娩出者[3]。

20世紀70年代，會陰側切術在產科中應用起來，其應用過程卻是偶然性的，并未經過嚴格的臨床試驗對照證實其有效性。但經過多年的發展，在產婦分娩的過程中已經普遍認為采用會陰側切，其能有效避免第二產程的延長和會陰重度撕裂，忽略了胎兒的大小和產程進展中指導產婦適時用力的重要性。因此，在過去很長一段時間內，全國范圍內普遍采用會陰側切術。該手術已經成為一個被濫用的手術，據報道[4]，在中國部分地區會陰側切率已經達到90%以上。過高的會陰側切率已經成為產科亟待解決的問題之一。

2會陰側切的危害

會陰側切術本身就是一種創傷性操作，必然會給產婦帶來一定的影響，雖然表面上避免了產婦會陰大面積撕裂，側切的刀口也不大，但因其位置特殊，前近尿道，后近肛門，再加上產后大量惡露容易導致感染[4]。同時但給產婦留下了深層的切口，內層的肉線如果不吸收，容易導致細菌侵襲，導致傷口不愈合。還有研究報道，會陰側切率的產婦較未側切的產婦，肛門失禁、產后出血的概率高，影響了產婦產后的生活質量和康復[5]。而且會陰側切在一定程度上還影響女性產后的性功能，大約20%的婦女會出現性交困難，影響家庭的穩定，有可能造成產婦的心理陰影。因此，該常規操作技術已經備受質疑[6-7]。

徐曉陽等[8]研究結果表明，會陰側切的產婦產后疼痛高，性功能恢復差，并不能提高產婦的盆底肌肉的張力。傳統觀點認為，會陰切除術可預防第二產程的延長、防止后盆底肌肉松懈，減少新生兒顱內出血或宮內窒息的發生率，以上觀點與實踐中得到的結果相違背[9]。Klein等[10]進行的會陰側切隨機對照研究發現，產婦經過會陰側切術后并沒有降低三度會陰裂傷率。張宏玉等[11]一項關于低危初產婦正常分娩會陰側切的病例對照研究的結果顯示，會陰側切與不側切之間，母兒結局比較差異無統計學意義，會陰側切病不能縮短產程，預防新生兒窒息，而且還會增加產婦的產后出血率。因此，應該認為不提倡對于適應指征外的產婦實施會陰側切術，但為了降低產婦的產程疼痛、縮短住院時間、減少住院費用，降低助產士的工作量，尋求一種更加科學、安全的產時護理干預模式顯得十分重要。

3降低會陰側切的護理干預

3.1　無保護會陰接生技術

3.1.1方法介紹：1996年世界衛生組織(WHO)《正常分娩實用守則》指出，切開會陰和會陰保護是婦女在分娩中最常見的損傷。強行保護會陰會損傷皮下深部肌肉及盆底筋膜，甚至會引起膀胱直腸膨出、子宮脫垂、加壓性尿失禁等遠期不良后果。無保護會陰助產技術是近年來提出的助產新技術，是指在產婦分娩的過程中助產士的手不再向胎兒的頭部和/或會陰施壓，讓胎頭充分擴展會陰，減少人為干預的過程，其目的在于順其自然，減少醫療干預，該助產技術能夠顯著降低會陰側切、重度會陰裂傷發生率。在該技術實施的過程中，當產婦宮口開全后，囑產婦采取自由體位，如坐位、蹲位、側臥位、俯臥位等[12]。胎頭拔露后，對會陰進行消毒，鋪無菌臺接生。會陰聯合緊張時，指導產婦的如何進行呼吸和用力，宮縮時囑產婦哈氣、放松，會陰不需要用右手托住保護，于宮縮間歇期緩慢娩出胎頭，胎兒娩出雙頂徑后，讓胎頭自然仰伸，助產人員不需要協助胎頭俯屈，僅對娩出的速度進行控制，保證胎頭的娩出時間[13]。同時會陰不需要用力托壓，分娩過程中助產人員可視會陰情況將包住陰道口四周的皮膚向內輕推。注意在產婦的分娩過程中給予產婦鼓勵和支持，告知產婦產程進展的情況，指導宮縮時和宮縮間歇的活動，宮縮時，助產士雙手托住、稍向上抬胎頭，緩慢娩出胎兒的后肩，不要將前肩用力下壓，直至整個娩出[14]。無保護會陰接生技術需要有導樂分娩的支持，給予產婦心理上的支持、技術上的指導和精神上的安慰，積極調動產婦自然分娩的信心，緩解產婦分娩時的不良情緒，保證胎頭在宮縮間歇時緩緩地通過陰道口，減少會陰撕裂的發生率以及嚴重程度[15-16]。

3.1.2應用研究：王少芳等[17]研究認為無保護會陰接生法突破了傳統的助產技術，有效降低了會陰側切的發生。馬明華的研究顯示，無保護會陰接生技術不僅能顯著降低會陰側切的發生率，而且降低了發生的嚴重程度[18]。沈衛英、朱曉紅等[19-20]研究報道，無保護會陰接生技術已經成為順應產科服務要求，提高產科質量的一種產時分娩模式，無保護會陰接生技術順應胎兒娩出的生理過程，減輕分娩時的創傷。陳永華[21]研究結果發現，會陰無保護接生技術對產婦、新生兒及助產士均能起到保護作用，能夠有效降低會陰側切率，是一種安全、經濟、有效的產時護理干預方法。劉玉娥[22]研究顯示，無保護會陰接生技術減少了產婦的住院時間和住院費用，分析原因與該技術降低了會陰側切率，減少了會陰疼痛、水腫和裂傷的發生，減少了醫療護理干預有關。而且無保護接生技術對新生兒結局無不良影響，與國外學者的研究結果一致[23-24]。

3.2　健康教育

3.2.1方法介紹：健康教育是一種輔助-教育補償系統，能夠使患者及家屬了解有關疾病的發生、發展、治療及預后的相關知識，降低疾病危險因素對健康的影響，建立可延緩疾病發展的健康行為方式。有研究[25]顯示，日益增高的會陰側切率與產婦對自然分娩和會陰側切等相關知識缺乏必要的了解有關。加強對產婦的健康教育，使其認識到分娩是一個正常、健康、自然的過程，充分調動產婦對分娩的積極性，促進產婦主動參與到自身分娩過程中，最大限度的配合助產人員，對于有效縮短產程，對于降低會陰側切率也具有積極意義。健康教育的內容有：如：介紹圍產期的基本知識，幫助產婦掌握基本分娩知識，講解會陰側切的定義、指征、目的以及危害，讓產婦有個客觀的了解。指導產婦臨產后少食多餐，以高蛋白、高熱量、易消化的食物為主。在產程過程中鼓勵產婦取自由體位，即自由采取臥、走、坐、立、跪、趴、蹲等姿勢[26-27]。教會產婦在每次宮縮時用Lamaze呼吸法減輕疼痛，指導產婦在產程的不同階段使用不同的呼吸方法，以減少產程疼痛，縮短產程[28-31]。產后進行縮肛鍛煉以增強盆底肌肉的力量等，都是比較常用的健康教育內容。

3.2.2應用研究：朱海霞對110例正常待產的產婦進行產前健康教育，結果發現，觀察組的產婦的會陰側切率較低，認為產前健康教育對降低會陰側切率有積極的促進作用[32]。黃偉嫦的研究顯示，在產婦產程過程中加強護理指導(健康教育)，能夠有效降低會陰切開率，減少會陰損傷[33]。王新等通過由1名專職健康教育護士任教盆底肌鍛煉課程，結果發現，持續性指導孕(產)婦進行盆底肌鍛煉有助于縮短第二產程，降低會陰撕裂率、會陰側切率，促進產后盆底肌力的恢復[34]。

3.3　會陰按摩

3.3.1方法介紹：按摩為傳統中醫與現代醫學的結合，是一種無創性、無副作用的自然保健方法。會陰按摩是指當在產婦分娩時宮口開大9cm時，助產士右手戴無菌手套，首先將右手食指及中指涂抹按摩油，之后將產婦的會陰部擦按摩油，宮縮時用右手食指、中指輕輕進入陰道至手指第二關節處，對陰道后壁采用指腹按壓，增加排便感，宮縮間歇時按摩會陰部3～5次，過程中用力均勻，動作輕柔[35]。在分娩時按摩會陰，會明顯降低產后3個月的會陰疼痛，此法對于會陰側切的產婦仍然有效。因此，認為應該充分重視產婦分娩時的會陰按摩。有研究[36]認為，會陰按摩可自孕婦妊娠第35周時即可開始，每周至少1～2次。

3.3.2應用研究: Mayerhofer K等通過系統評價的證據表明，會陰按摩能夠有效降低會陰損傷的發生，尤其可減少會陰側切的發生，這主要是由于會陰按摩增強了會陰組織的伸展性及彈性[37]。葉巧梅等[38]研究發現，會陰按摩加陰部神經阻滯麻醉聯合應用不僅能有效降低剖宮產率，而且有保證了會陰的完整率，降低了會陰側切的發生。黃菊珍等[39]采用隨機對照的方法對實驗組產婦實施會陰按摩，結果顯示，會陰按摩能夠縮短第二產程，提高會陰完整率，降低會陰側切率，減少產后出血，縮短產婦的住院時間。但也有人不提倡在分娩過程中采用會陰按摩，認為其可能會增加會陰損傷的概率。因此，關于分娩時是否能采取會陰按摩仍然存在爭議。

4展望

分娩對產婦來說是一種持久而強烈的應激源，產婦因恐懼及缺乏相應的分娩知識而產生較為強烈的煩躁、懼怕心理，這不僅是導致難產的原因，也是近年來剖宮產率居高不下的重要原因[40]。常規的陰道助產接生技術不僅對產婦心理上的安撫、技術上的支持和精神上的鼓勵不足，而且其所主張的會陰側切并不能有有效的縮短第二產程，降低會陰撕裂傷。而且會陰側切給產婦帶來了永久的瘢痕，顯著影響產婦產后的生活質量。會陰側切術也在一定程度上增加了助產人員血源性傳染病的發生機會。降低目前過高的會陰側切率，是產科中普遍的問題。要促進綠色自然分娩，減少醫療干預，讓孕產婦回歸自然，降低會陰側切率，就必須提高助產技術，推廣新的、綜合的產科服務模式，切實將護理模式從以“病”為中心轉化為以“人”為中心上來，使其逐步走向科學化，規范化和標準化，減少產婦在分娩中的創傷，使助產技術進入了無創接生時代。

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收稿日期:2015-07-15

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)22-200-03

DOI:10.7619/jcmp.201522080