改良前路盆底重建技術(shù)治療女性陰道前壁合并膀胱膨出圍術(shù)期護(hù)理

周慶云, 孔　婷

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 南京, 210011)

改良前路盆底重建技術(shù)治療女性陰道前壁合并膀胱膨出圍術(shù)期護(hù)理

周慶云, 孔婷

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 南京, 210011)

摘要:目的探討前路盆底重建技術(shù)治療女性陰道前壁合并膀胱膨出患者的圍術(shù)期護(hù)理措施。方法對(duì)21例行前路盆底重建技術(shù)治療女性陰道前壁合并膀胱膨出患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，針對(duì)患者病情特點(diǎn)，術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中做好物品準(zhǔn)備及配合，術(shù)后密切觀(guān)察病情變化、預(yù)防感染、會(huì)陰護(hù)理及出院指導(dǎo)等多方面的治療、護(hù)理和指導(dǎo)。結(jié)果術(shù)后患者陰道前壁及膀胱膨出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舒適度增加，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，大大提高了生活質(zhì)量。結(jié)論前路盆底重建技術(shù)可提高患者舒適度，完善有效的圍術(shù)期護(hù)理措施有利于患者恢復(fù)。

關(guān)鍵詞:陰道前壁膨出; 膀胱膨出; 前路盆底重建; 圍術(shù)期護(hù)理

女性盆底障礙性疾病的發(fā)病率正日益升高，盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁嚴(yán)重影響了中老年婦女的生活質(zhì)量，此類(lèi)疾病的診治也日益受到重視。傳統(tǒng)的陰式子宮全切和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～40%[1]。目前，盆底重建術(shù)是治療盆腔器官脫垂的有效方法。研究[2]表明，應(yīng)用合成植入材料能獲得更加持久的陰道前壁解剖學(xué)支持，可降低復(fù)發(fā)率。前盆底重建即針對(duì)患者陰道前壁及膀胱膨出，選擇置入陰道前壁補(bǔ)片懸吊固定術(shù)，補(bǔ)片置入后，提供了組織再生的支持物，可起到加固膀胱陰道筋膜及盆底的作用[3]。2011年2月—2014年5月本院泌尿外科收治陰道前壁合并膀胱膨出患者21例，均采用前盆底重建術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)術(shù)前、術(shù)后針對(duì)性的護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程總結(jié)如下。

1臨床資料

選取2011年2月—2014年5月在本院行改良前路盆底重建術(shù)的女性患者21例，年齡52～78歲，平均(63.2±11.5)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.3±2.1) kg/m2, 其中16例患者為Ⅱ膀胱脫垂合并陰道前壁膨出，其余5例為Ⅲ～Ⅳ膀胱脫垂合并陰道前壁不同程度的膨出。所有患者術(shù)前均進(jìn)行了殘余尿量檢查，殘余尿量為0～105 mL。經(jīng)臨床癥狀評(píng)估、尿墊試驗(yàn)和尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示，壓力性尿失禁患者14例，急迫性尿失禁3例，混合性尿失禁4例。

本組患者采用的改良前盆底重建術(shù)是將l張網(wǎng)片剪出平行雙臂的“蝴蝶”形，前腔的修補(bǔ)路網(wǎng)片臂的最遠(yuǎn)端位于坐骨棘前方1.0～1.5 cm處，并通過(guò)盆筋膜腱弓與閉孔內(nèi)肌筋膜相連，再利用剩余網(wǎng)片縫合后行中腔的重建。合并壓力性尿失禁患者同時(shí)行經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)，手術(shù)時(shí)間為40～60 min，術(shù)后5～7 d出院，平均6 d。術(shù)后無(wú)1例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)治療效果良好，盆腔臟器脫垂癥狀消失，患者舒適度明顯提高，生活質(zhì)量大大提高。

2護(hù)理

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)熱情地介紹自己及主治醫(yī)師，并將相關(guān)的注意事項(xiàng)告知患者，使其消除陌生感。同時(shí)，護(hù)理人員向患者耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)、麻醉及手術(shù)方式，介紹相關(guān)術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥等，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)解釋?zhuān)颊呖稍黾訉?duì)疾病及手術(shù)治療的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立治療的信心。

2.1.2排尿日記的記錄：為掌握患者排尿情況的第一手資料，護(hù)理人員在患者入院后即要對(duì)患者仔細(xì)講解排尿日記的記錄方法，并為每一位患者建立醫(yī)療治療卡，將患者每日的排尿日記數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄登記，以方便醫(yī)生根據(jù)排尿日記數(shù)據(jù)初步掌握患者病情。

2.1.3尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：因涉及排尿功能的評(píng)估，故尿動(dòng)力學(xué)檢查是必不可少的。由于患者存在不同程度的膀胱膨出，在檢查的同時(shí)需配合醫(yī)生以紗布將膀胱回納至盆腔內(nèi)，同時(shí)固定，以此來(lái)短暫地將患者盆底器官恢復(fù)至正常解剖位置，進(jìn)而更為準(zhǔn)確地判斷患者尿失禁病因以及膀胱真實(shí)殘余尿量。尿動(dòng)力學(xué)檢查的結(jié)果對(duì)患者的預(yù)后判斷至關(guān)重要，可決定是否在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)以改善尿失禁癥狀[4]。

2.1.4陰道準(zhǔn)備：術(shù)前規(guī)范進(jìn)行陰道護(hù)理準(zhǔn)備，術(shù)前l(fā) d用1%的絡(luò)合碘溶液為患者行陰道沖洗，可對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行以及避免術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥起到極為重要的作用。同時(shí)每日為患者以雌三醇軟膏涂抹陰道，以增加陰道局部黏膜厚度及抗感染能力，提供更好的手術(shù)條件，促進(jìn)術(shù)后的愈合[5]。

2.1.5皮膚準(zhǔn)備：入院后囑患者做好皮膚的清潔，同時(shí)，每日上午及下午，護(hù)理人員對(duì)患者陰道、會(huì)陰部及肛門(mén)周?chē)M(jìn)行碘附消毒，并以醫(yī)用抗菌凝膠擦洗，以降低感染機(jī)會(huì)。術(shù)前1 d為患者備皮，備皮范圍為上平臍、下至?xí)幉考案亻T(mén)周?chē)?/p>

2.2　術(shù)中護(hù)理

2.2.1手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備：包括陰式包、TOT拉鉤、手術(shù)衣、中單包、15號(hào)刀片、7號(hào)三角針、3/0絲線(xiàn)、2/0可吸收線(xiàn)、F18雙腔氣囊導(dǎo)尿管、引流袋、注射器、強(qiáng)生聚丙烯網(wǎng)片等，完善的物品準(zhǔn)備，可使手術(shù)得以順利進(jìn)行。

2.2.2心理疏導(dǎo)：列舉手術(shù)成功病例，給予患者有效的心理疏導(dǎo)，消除患者的焦慮情緒和恐懼心理，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合手術(shù)。

2.2.3術(shù)中護(hù)理配合：尿道置F18雙腔氣囊導(dǎo)尿管注入鹽水20 mL，查清尿道以及膀胱與宮頸交界位置。下拉宮頸將生理鹽水注入陰道前壁黏膜下以利于分離膀胱陰道間隙，膀胱與宮頸交界處向上，縱行切開(kāi)陰道前壁黏膜，切口長(zhǎng)度約6 cm。分離上推膀胱后向兩側(cè)分離膀胱陰道間隙，鈍銳性結(jié)合分離陰道膀胱間隙，直到可以清楚觸及盆筋膜腱弓和坐骨棘，達(dá)雙側(cè)恥骨降支。取強(qiáng)生聚丙烯網(wǎng)片，剪出平行雙臂的“蝴蝶”形，長(zhǎng)約6.0 cm×1.5 cm，前腔的修補(bǔ)路網(wǎng)片臂的最遠(yuǎn)端位于坐骨棘前方1.0～1.5 cm處，并通過(guò)盆筋膜腱弓與閉孔內(nèi)肌筋膜相連，調(diào)整網(wǎng)片松緊適中，保持網(wǎng)片平鋪于膀胱表面，向兩邊牽拉網(wǎng)片至網(wǎng)片絲線(xiàn)略變形即可，并將網(wǎng)片下端分別與膀胱宮頸筋膜及雙側(cè)主韌帶固定2針，上端與膀胱頸筋膜固定，剪除多余陰道壁組織, 2/0可吸收線(xiàn)荷包縫合陰道筋膜，連續(xù)鎖邊縫合陰道壁。慶大霉素鹽水沖洗陰道膀胱間隙后，以可吸收縫線(xiàn)連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁。陰道內(nèi)碘附紗布填塞24 h。

2.3　術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理：改良盆底組織重建以及經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)多采用硬膜外麻醉，待患者回病房后后應(yīng)密切觀(guān)察其神志，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、呼吸，并做好記錄。去枕平臥 6 h，避免過(guò)早抬頭，全麻患者去枕平臥頭偏向一側(cè)。協(xié)助患者每2 h翻身1次，病情穩(wěn)定后可取半坐臥位，有利于呼吸和盆腔分泌物的引流，可減輕小腹的脹痛。

2.3.2導(dǎo)尿管護(hù)理：做好會(huì)陰護(hù)理，每日2次。保持導(dǎo)尿管通暢，防止滑脫、打折、扭曲，觀(guān)察尿液的色、質(zhì)、量，并每日更換集尿袋1次。告知患者及家屬尿袋不能高于恥骨聯(lián)合，以防止尿液逆流引起逆行感染。遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管72 h，拔尿管前先訓(xùn)練膀胱功能，定時(shí)夾閉，每日觀(guān)察引流尿量及其顏色。同時(shí)，為預(yù)防泌尿系感染，護(hù)理人員每日還需對(duì)陰道、尿道口周?chē)磕ㄡt(yī)用抗菌凝膠，并囑咐患者增加飲水量以增加尿量沖洗膀胱尿道。

2.3.3會(huì)陰護(hù)理：術(shù)后24 h取出陰道內(nèi)填塞的紗布，密切觀(guān)察陰道有無(wú)出血，有無(wú)進(jìn)行性疼痛加劇或陰道、肛門(mén)墜脹等情況。術(shù)后24 h內(nèi)密切觀(guān)察會(huì)陰部穿刺口局部有無(wú)紅、腫、熱、痛及膿性分泌物等感染癥狀，保持外陰清潔、干燥，注意有無(wú)滲血、血腫等情況。為防止會(huì)陰穿刺點(diǎn)感染，術(shù)后第1天開(kāi)始用1%的絡(luò)合碘溶液行會(huì)陰沖洗，每天2次，沖洗后更換穿刺口敷料。密切觀(guān)察切口縫線(xiàn)處有無(wú)紅腫等異常表現(xiàn)，注意保持局部皮膚清潔、干燥。20例患者術(shù)后無(wú)切口感染發(fā)生，有1例患者出現(xiàn)穿刺口處滲血情況，及時(shí)通知醫(yī)生，給予換藥及更換敷料。

2.3.4飲食與活動(dòng)：術(shù)后禁食，鼓勵(lì)患者翻身、活動(dòng)雙下肢以促進(jìn)排氣。排氣后予以少量流質(zhì)飲食, 5 d內(nèi)以少渣流質(zhì)飲食為主。術(shù)后應(yīng)軟化大便，避免因用力排便影響傷口愈合，術(shù)后可直接口服適量的緩瀉藥。

2.3.5出院指導(dǎo)：告知患者應(yīng)保持良好的心情，注意防寒保暖。多休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免久站、久蹲，禁止負(fù)重及中、重體力勞動(dòng)，改變?cè)黾痈箖?nèi)壓的生活習(xí)慣和動(dòng)作方式。囑患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴，2個(gè)月內(nèi)禁止性生活，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食用富含纖維素的食物以防止便秘。同時(shí)需要加強(qiáng)必要的康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)進(jìn)行盆底肌及肛提肌的訓(xùn)練，以此來(lái)加強(qiáng)盆底肌的功能。另外出院后1周內(nèi)還需繼續(xù)對(duì)陰道及其周?chē)M(jìn)行醫(yī)用抗菌凝膠擦洗并予以雌三醇軟膏涂抹，保持外陰清潔，避免陰道炎的產(chǎn)生。囑患者2個(gè)月后來(lái)院復(fù)診，根據(jù)術(shù)后愈合情況決定是否繼續(xù)進(jìn)行治療干預(yù)。

3討論

臨床上約80%的沒(méi)有尿失禁的脫垂患者在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并有壓力性尿失禁，因盆底結(jié)構(gòu)功能障礙，同時(shí)合并有膀胱脫垂或陰道前壁膨出。這是由于盆底支持結(jié)構(gòu)松弛，陰道前壁膨出，膀胱脫垂，膀胱尿道后角縮小形成銳角，使膀胱出口梗阻[6]。本研究中發(fā)現(xiàn)14例患者合并有隱性壓力性尿失禁，因此術(shù)前需要進(jìn)行嚴(yán)密的尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)和排尿日記的記錄。

傳統(tǒng)治療膀胱脫垂的方法如三荷包縫合、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)等，都是利用缺損組織來(lái)修復(fù)缺損，因未從根本上修復(fù)盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷，遠(yuǎn)期療效不佳，復(fù)發(fā)率較高，國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率為20%～30%[7-8]。目前認(rèn)為陰道前壁膨出及膀胱脫垂是由于其盆底支持解剖結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)而發(fā)生功能障礙，因此從根本上解決盆底支持結(jié)構(gòu)的缺損目前全盆底功能重建手術(shù)方式有改良全盆底重建手術(shù)、Prolift和PROSIMA盆底重建手術(shù)。全盆底組織重建是從根本上修復(fù)了盆底結(jié)構(gòu)的缺損，增強(qiáng)了手術(shù)效果，減少了復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)[9]。

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Perioperative nursing of modified anterior pelvic

reconstruction in treating prolapse of anterior

vaginal walls and cystocele

ZHOU Qingyun, KONG Ting

(OperationRoom,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,

Nanjing,Jiangsu, 210011)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate perioperative nursing measures of modified anterior pelvic reconstruction in treating prolapse of anterior vaginal walls and cystocele. MethodsClinical materials of a total of 21 patients with modified anterior pelvic reconstruction in treating prolapse of anterior vaginal walls and cystocele were retrospectively reviewed, and targeted psychological nursing and perioperative preparation, intraoperative preparation and coordination of operative materials, postoperative observation, infection prevention and perineum nursing and discharge guidance were provided for patients according to characteristics of the patients′ condition.ResultsThe condition of prolapse of anterior vaginal walls and cystocele of patients were much better and no serious complications occurred. The quality of life and comfort of patients was greatly improved. ConclusionModified anterior pelvic reconstruction of patients could improve the comfort of patients and effective nursing measures is favorable for the rehabilitation of patients.

KEYWORDS:prolapse of anterior vaginal walls; cystocele; reconstruction of anterior pelvic floor; perioperative nursing

通信作者:孔婷, E-mail: kt78nj@126.com

收稿日期:2014-10-21

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)10-065-03

DOI:10.7619/jcmp.201510020