肱骨遠端鎖定板內固定術治療肩峰骨折效果觀察

周彬，李冀

(1河北聯合大學，河北唐山063000;2河北聯合大學附屬骨科醫院)

肩胛骨肩峰骨折臨床較少見，大多數肩峰骨折為高能量損傷所伴隨的骨折，約占肩胛骨骨折的9%［1］，向下傾斜移位多由三角肌牽拉所致，如果骨折導致肩峰下空間減少或妨礙肩峰下活動，則為不穩定性關節內骨折，需給予手術治療［2～7］。2004年3月～2013年2月，我院采用肱骨遠端鎖定板內固定術治療肩峰骨折5例，效果較好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 河北聯合大學附屬骨科醫院收治的肩峰骨折患者5例，均根據骨折特有癥狀、體征及影像學檢查結果確診。其中男4例、女1例，年齡17～56(31±0.6)歲，傷后入院時間0.5～9.5 h，右側3例、左側2例;均為直接暴力傷，其中刀砍傷1例、重物砸傷1例、車禍傷3例;開放傷3例，閉合傷2例;合并鎖骨遠端骨折2例，喙突骨折1例，肩胛體骨折1例，肋骨骨折1例。Ogawa分型［8］Ⅰ型2例、Ⅱ型1例、Ⅲ型2例。

1.2 手術方法 5例患者均于頸叢聯合臂叢麻醉成功后，取俯臥位，患肩及胸前墊高;術區消毒鋪單后，按手術入路以肩峰骨折端為中心，沿肩峰肩胛岡做一長約6 cm弧形切口(開放傷沿原傷口并根據術中情況適當延長);逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，剝離顯露肩峰骨折部位，盡可能多地保留骨折塊與三角肌纖維的連續性，適當剝離骨膜;患肩外展后，手法及鉗夾復位。根據骨折情況采用適當的肱骨遠端鎖定鋼板，鋼板弧度可行適當微調。鋼板遠端放置在肩峰側，操作時注意復位情況、鋼板位置、螺釘長度。粉碎骨折塊可予以縫合、捆綁固定。合并肋骨骨折者加用肋骨爪型鋼板固定肋骨。

1.3 術后處理 術后常規應用抗生素3～5 d，肩關節予以吊帶懸吊制動4周。術后第2天行患側手指、腕部關節活動練習;第3天行上臂肌肉等長收縮練習;第2周行肩關節被動鐘擺樣活動練習;第3周行肩關節被動外展，主動鐘擺樣活動;第4周去除吊帶行主動關節功能鍛煉;8周后逐步練習抗阻力活動。根據患者對疼痛的耐受情況可做具體調整。

1.4 觀察指標及評價標準 觀察手術時間、術中出血量、術后骨折愈合及肩關節功能恢復情況等指標。骨折臨床愈合:肩部無活動不穩、疼痛，局部無壓痛、縱向叩擊痛及異?；顒?，X線片顯示骨折線模糊，骨折部位有連續性骨痂通過。術后隨訪15～21個月，末次隨訪時采用美國肩肘關節醫師協會評分系統(ASES)［9］評價肩關節功能恢復情況，總分≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜69分為差。

2 結果

術中出血30～150(100±15)mL，手術時間30～80(60±10)min。術后6～8周X線均可見骨折線模糊。術后12周3例達到臨床愈合，術后21周均達到臨床愈合，切口均一期愈合。1例出現肩關節輕度活動受限，加強功能鍛煉后好轉;無骨折不愈合及畸形愈合、骨折移位，未出現感染、固定不穩定、斷釘、螺釘脫出、鋼板斷裂等情況?；颊呔谛g后13～16個月取出內固定物。術后肩關節功能恢復優3例、良2例。

3 討論

肩峰骨折塊受上肢重量作用及三角肌的牽拉作用向前下移位，肩關節外展受到限制。此外，由于肩袖肌腱位于喙肩和肱骨大結節之間，肩峰骨折重度移位可能傷及岡上肌肌腱，而岡上肌是組成肩袖最重要的肌肉，易導致肩袖損傷。肩峰骨折塊下移可導致肩峰下滑膜囊變窄，使肱骨頭在外展時產生碰撞，肩周所有肌肉都可能損傷。因此，對于向下斜行移位＞5 mm的肩峰骨折，及無明顯移位肩峰骨折但骨折屬于上肩胛懸吊復合體(SSSC)多重損傷的一部分［10］，均需積極行切開復位內固定手術治療，并要求達到解剖復位［11］。SSSC是由一環形結構(即關節盂上部、喙突、肩峰、鎖骨遠端、肩鎖關節、喙鎖韌帶及喙肩韌帶組成的骨—軟組織環)與上下兩個骨性突起共同組成。該復合體上部的支撐是鎖骨中段，下方的支撐是肩胛骨體部及外側緣。該復合體單一部位的損傷比較穩定，可予以保守治療;2處以上損傷則應積極行手術治療。Owens等［12］提出，SSSC出現2處以上損傷時，損傷部位之間相互影響，形成不穩定解剖因素，影響SSSC維持上肢與軀干的穩定及其懸吊功能，可能導致骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合、肩峰下撞擊征、肌力下降等不適感。

對于肩峰骨折既往常采用克氏針、張力帶鋼絲及拉力螺釘固定，但固定的牢固性欠佳，易出現骨折固定不牢、松動、退針及移位等風險，不利于患肢早期進行功能鍛煉。使用重建鋼板是為了與肩峰貼服，但常需反復塑形，手術時間延長、操作難度增加。對于肩峰骨折塊較小的OgawaⅠ型及部分OgawaⅡ型肩峰骨折重建鋼板使用受到限制。鄧盼等［13］應用微型鎖定鋼板治療肩峰骨折，結果發現鎖定鋼板既適用于OgawaⅡ、Ⅲ型肩峰骨折，也適用于骨折塊僅8 mm的 OgawaⅠ型肩峰骨折。王兆杰等［14］采用經動脈灌注紅色乳膠對18具成人上肢標本進行解剖學觀測，結果顯示肩峰長度約5 cm，寬度約2.5 cm，并向下與肩胛岡相連接，從解剖形態上可以行內固定植入，完全可以應用肱骨遠端鎖定板固定肩峰骨折塊。肱骨遠端鎖定鋼板是依靠螺釘的螺紋與鋼板上對應的螺紋之間的相互咬合而形成的一個整體固定系統，是把骨與鋼板聯系在一起的內支架固定系統，固定牢固，為患者早期功能鍛煉奠定基礎，防止關節僵硬［15］。使用該鋼板時與骨面之間不產生壓力，減少斷端周圍骨膜破壞，保護骨折區血供，手術操作時間縮短，術后可早期行肩關節功能鍛煉。缺點在于對于較小粉碎的骨塊無法精確固定，如所選螺釘較長時會有進入肩關節可能，影響關節功能;對于肩峰遠端微小骨折塊，最好采用克氏針內固定或鋼絲張力帶內固定。本組5例肩峰骨折患者術后肩關節功能恢復好，未出現感染、固定不穩定、斷釘、螺釘脫出、鋼板斷裂等情況。

綜上所述，肱骨遠端鎖定板內固定術治療肩峰骨折具有固定可靠、并發癥少、早期可進行肩關節功能鍛煉、肩關節功能恢復好等優點，是治療肩峰骨折的一種有效方法。

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