POEMS綜合征15例臨床分析

摘要:目的總結POEMS綜合征的臨床特點。方法回顧性分析15例POEMS綜合征患者的臨床資料。結果首發癥狀以四肢麻木無力12例，臨床表現為多發性周圍神經病變15例、皮膚改變14例、內分泌異常13例、器官腫大12例、單克隆漿細胞增生性異常11例、水負荷增多11例。輔助檢查示，血清M蛋白陽性7例，血清免疫固定電泳陽性15例; 15例行腦脊液檢查，均有腦脊液蛋白—細胞分離現象; 13例行骨髓穿刺，骨髓漿細胞＞10% 1例、＜5% 12例; 15例行肌電圖檢查，均有周圍神經受損表現。放療8例，糖皮質激素加長春新堿、環磷酰胺分別治療3例，行骨髓干細胞移植1例。13例臨床癥狀明顯緩解，隨訪1 a患者癥狀無復發; 2例合并心包積液者死亡。結論POEMS綜合征臨床表現復雜，累及多個系統，治療以放療為主，預后較好。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．16．038

通信作者:王小平，E-mail: lryz2014@163．com

POEMS綜合征是由漿細胞增殖異常引起的副腫瘤綜合征，又稱Crow-Fukase綜合征、骨硬化性骨髓瘤。該病累及多個系統，臨床表現復雜多樣，易誤診，國內關于該病的報道較少。因此，我們回顧性分析了15例POEMS綜合征患者的臨床資料，以期為該病的診斷和治療提供依據。

1　臨床資料

1．1　一般資料　2001年1月～2013年5月孝感市中心醫院收治的POEMS綜合征患者15例，均符合Dispenzieri等 ［1］提出的診斷標準。其中，男11例，女4例;年齡25～46歲，平均34．7歲;病程1個月～6．5 a，平均11．7個月。

1．2　首發癥狀　首發癥狀為四肢麻木無力12例，性功能障礙1例，色素沉著1例，腹脹、胸悶1例。

1．3　臨床表現　①多發性周圍神經病變15例。②單克隆漿細胞增生異常11例。③器官腫大12例。其中肝腫大4例，脾腫大3例，淋巴結腫大2例，肝、脾均腫大2例，肝、脾、淋巴結均腫大1例。④內分泌異常13例。其中甲狀腺功能低下6例，性功能障礙4例，甲狀腺、腎上腺、性功能均低下1例，男性乳房發育1例，女性閉經1例。⑤皮膚改變14例。其中褐色色素沉著6例，粗糙變硬3例，發紅2例，魚鱗樣改變1例，多毛2例。⑥水負荷增多11例。其中雙下肢水腫8例、胸腔積液5例、腹腔積液5例、心包積液2例。⑦視乳頭水腫5例。

1．4　輔助檢查　①血常規示:貧血5例，血小板增多5例，三系增高2例。②血生化示肌酐增高3例。③血清蛋白、血清M蛋白陽性5例，血清免疫固定電泳陽性15例，其中IgG/λ 8例、IgA/λ 5例、IgG/K 2例。④血清免疫學檢查:抗核抗體陽性1例，風濕、類風濕指標檢查均陰性。⑤尿本周蛋白陽性4例。⑥15例行腦脊液檢查示均有腦脊液蛋白—細胞分離現象，蛋白0．89～2．78 g/L。⑦13例行骨髓穿刺，其中骨髓漿細胞＞10% 1例、＜5% 12例。⑧X線檢查示骨性硬化改變1例。⑨15例行肌電圖檢查示均有周圍神經受損表現。⑩3例行淋巴結活檢，均顯示為慢性炎性反應。

1．5　誤診情況　本組早期全部誤診，其中誤診為格林巴利及慢性格林巴利者12例，誤診為腎上腺皮質功能減退者2例，誤診為肺炎并腹水1例。

1．6　治療與轉歸　放療8例，糖皮質激素加長春新堿治療3例，糖皮質激素加環磷酰胺治療3例，1例27歲患者行骨髓干細胞移植。13例臨床癥狀明顯緩解，隨訪1 a，癥狀無再發; 2例合并心包積液者死亡。

2　討論

POEMS綜合征是一種累及多系統的罕見疾病，其發病機制目前未完全清楚，雖然POEMS綜合征與M蛋白有關，但僅個別報道觀察到M蛋白沉積在神經內膜上。有研究指出，由漿細胞分泌的血管內皮細胞生長因子(VEGF)的過度表達可能是導致該病的重要原因，且VEGF水平升高與疾病活動有關 ［2～4］。Ozaki等 ［5］研究發現，與血小板比值比較，VEGF水平更能反映病變的活動程度。Scarlato等 ［6］認為，血管機制在POEMS綜合征周圍神經損害中發揮重要作用。而Dursun等 ［7］認為，人類皰疹病毒8型(HHV-8)感染可能在POEMS綜合征的發病中起重要作用，但具體機制不詳。Dogan等 ［8］認為，細胞因子(如白細胞介素、腫瘤壞死因子等)的過度表達可能在疾病的發生中具有關鍵作用。

本研究中，男11例、女4例，男女比值為3．7∶1，平均年齡34．7歲，基本與文獻報道相符。本研究中，POEMS綜合征的主要臨床表現:①多發性周圍神經病。本組發病率為100%，且80%的患者以此為首發癥狀。②皮膚改變。Miest等 ［9］對107例POEMS綜合征進行總結，發現90%的患者有皮膚改變，本研究皮膚改變14例，其中皮膚褐色色素沉著6例、皮膚粗糙變硬3例、皮膚發紅2例、皮膚魚鱗樣改變1例、多毛2例，與文獻報道基本相符。③內分泌異常。包括甲狀腺功能及腎上腺功能低下，性功能異常，男性乳房發育，女性閉經，糖耐量異常等。④器官腫大。主要表現為肝、脾、淋巴結腫大。⑤水負荷增多。以雙下肢水腫最多見，其次為胸水、腹水、心包積液。本研究中水腫11例，其中雙下肢水腫8例、胸腔積液5例、腹腔積液5例、心包積液2例;心包積液患者預后較差，本研究中2例合并心包積液的患者均死亡。此外，Broglio等 ［10］認為，POEMS綜合征也可有能發生動靜脈血栓、肥厚性硬腦膜炎、腦脈管炎、雙側頸內動脈閉塞、淀粉樣變性及彌漫性腦白質水腫。Oehadian等 ［11］的研究提示，47%的患者有硬化性骨改變，51%的患者有硬化性和溶骨性改變，2%的患者有溶骨性改變。本研究中只有1例發生骨性硬化改變，可能與本研究納入病例較少有關。

依據POEMS綜合征的診斷標準，患者應有單克隆增殖性疾病，但典型的M蛋白血癥患者較少。本研究中，血清M蛋白陽性5例，血清免疫固定電泳陽性15例(100%)。Dispenzieri ［2］報道，患者骨髓穿刺活檢顯示漿細胞百分比＜5%，本研究中13例行骨髓穿刺，＜5%者12例。POEMS綜合征的腦脊液檢查顯示均為蛋白細胞分離，肌電圖均呈周圍神經損害表現。

目前，POEMS綜合征沒有統一的治療方法。Dispenzieri ［2］研究顯示，對于＜5%骨髓單克隆漿細胞的孤立漿細胞瘤患者應首選放療。Humeniuk等 ［12］報道，放療可使47%的患者臨床癥狀得到明顯改善，糖皮質激素對20%的患者短期內有效，病變廣泛者應首先選擇化療，且血漿置換及丙種球蛋白治療無效。本研究中放療8例、糖皮質激素加長春新堿治療3例、糖皮質激素加環磷酰胺治療3例、骨髓干細胞移植1例，其中13例臨床癥狀明顯緩解，隨訪1 a，癥狀無再發，緩解率為86．7%，但是2 例(13．3%)合并心包積液的患者死亡。

總之，POEMS綜合征臨床表現復雜，累及多個系統，治療以放療為主，預后較好。