肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療軍事訓(xùn)練傷致岡上肌鈣化性肌腱炎效果觀察

杜薇，潘昭勛，張洪鑫，孫超，崔巖(濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊6000；中國(guó)人民解放軍第89醫(yī)院)

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療軍事訓(xùn)練傷致岡上肌鈣化性肌腱炎效果觀察

杜薇1，潘昭勛2，張洪鑫2，孫超2，崔巖2(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261000；2中國(guó)人民解放軍第89醫(yī)院)

摘要：目的探討肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療軍事訓(xùn)練傷致岡上肌鈣化性肌腱炎的療效。方法36例岡上肌鈣化性肌腱炎患者均行肩關(guān)節(jié)鏡下岡上肌肌鈣化灶清除術(shù)治療，分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年行視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)及Constant-Murley 評(píng)分(CMS)評(píng)價(jià)手術(shù)療效，記錄患者恢復(fù)訓(xùn)練時(shí)間。結(jié)果術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年VAS均低于術(shù)前，CMS高于術(shù)前(P均<0.05)。30例單純行鈣化灶清除術(shù)者于術(shù)后(27.5±2.1)d恢復(fù)正常訓(xùn)練，6例加行肩袖修補(bǔ)術(shù)者于術(shù)后(42.2±9.7)d恢復(fù)正常訓(xùn)練。術(shù)后6個(gè)月僅1例復(fù)查X線片示鈣化灶少量殘留，給予體外沖擊波治療后消失。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療岡上肌鈣化性肌腱炎短期療效較好。

關(guān)鍵詞：岡上肌；鈣化性肌腱炎；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；軍事訓(xùn)練傷

岡上肌鈣化性肌腱炎是較常見(jiàn)的引起肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病之一，治療的首選方法為保守治療[1,2]，但患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且仍有超過(guò)10%的患者經(jīng)保守治療無(wú)效，不符合軍事訓(xùn)練的要求，影響訓(xùn)練進(jìn)程。2010年3月～2012年9月，我們采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療軍事訓(xùn)練傷致岡上肌鈣化性肌腱炎，療效較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料岡上肌鈣化性肌腱炎患者36例(36肩)，男28例，女6例；年齡29～37歲；左肩13例，右肩23例。患者均為現(xiàn)役軍人。均有反復(fù)肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練史，既往無(wú)肩關(guān)節(jié)傷病疼痛急性發(fā)作。表現(xiàn)為肩部局限性壓痛，肩關(guān)節(jié)功能受限，“疼痛弧”明顯。X線檢查示肩峰下或偏外側(cè)滑囊區(qū)均有類似橢圓形或長(zhǎng)條形的高密度鈣化影。排除合并其他嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)損傷者、不同意手術(shù)治療及不能耐受手術(shù)者、無(wú)法進(jìn)行術(shù)后隨訪者。

1.2手術(shù)方法均于全麻下行關(guān)節(jié)鏡下岡上肌鈣化灶清理術(shù)。取“沙灘椅”位，體位固定后通過(guò)觸摸作鎖骨、肩峰和喙突解剖標(biāo)記。用注射器注入關(guān)節(jié)灌注液(每3 000 mL含鹽酸腎上腺素注射液1～1.5 mg)40～60 mL擴(kuò)充關(guān)節(jié)腔，控制術(shù)中收縮壓在95～100 mmHg。取肩關(guān)節(jié)后方入路(肩峰后外角下方 2 cm，內(nèi)側(cè) 1 cm)及前方入路(肩峰前外角前方2 cm)，銳性切開(kāi)皮膚，鈍性分離至關(guān)節(jié)囊，穿刺錐進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，插入套筒建立肩關(guān)節(jié)前后方入路，鏡下探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)病損情況，可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織增生，關(guān)節(jié)囊部分發(fā)紅，呈炎癥反應(yīng)，岡上肌周?chē)装Y反應(yīng)嚴(yán)重，肱二頭肌肌腱周?chē)＃‰鞙瞎饣珉蜗录〖‰爝B續(xù)性良好，盂唇完整，無(wú)撕裂。29例肩袖下方關(guān)節(jié)囊呈現(xiàn)局部充血的“草莓征”，用硬膜外針穿刺可疑區(qū)域，針芯內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化物；余7例用勾刀沿肌腱走行方向縱行切開(kāi)可疑鈣化灶表面包膜，見(jiàn)沉積物溢出。用刨刀、刮匙、髓核鉗等清除鈣化灶，擠壓并不斷旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)以充分吸除沉積物。最后探查肩峰下間隙，13例肩峰前緣下表面軟組織毛糙，肩袖岡上肌止點(diǎn)處表面毛糙，在肱骨大結(jié)節(jié)處鉆孔減壓，磨鉆行肩峰成型術(shù)，外展肩關(guān)節(jié)撞擊征消失。6例鈣化灶清除后肌腱缺損達(dá)1 cm，肩袖組織缺損較大，行肩袖修補(bǔ)術(shù)。

1.3術(shù)后處理術(shù)后使用三角巾懸吊患肢，早期給予局部冰敷1周，每次20 min，2次/d；口服非甾體類抗炎藥物配合消炎止痛；術(shù)后第2天即開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，控制肩關(guān)節(jié)外展及前屈角度在90°以內(nèi)；術(shù)后第3周開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，注意三角肌和肩袖肌群，尤其是背部肌肉群的肌力訓(xùn)練。若術(shù)中行肩袖縫補(bǔ)術(shù)，則需先外展位固定3周，3周后開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)煉。患者肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)無(wú)痛時(shí)，方允許進(jìn)行常規(guī)軍事訓(xùn)練。

1.4療效評(píng)價(jià)術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年行視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)及Constant-Murley 評(píng)分(CMS)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。VAS 0～1分為優(yōu)，2～3分為良，3分以上為差；CMS 85～100分為優(yōu)，75～84分為良，61～74分為中，60分以下為差。記錄患者恢復(fù)訓(xùn)練時(shí)間。

2結(jié)果

隨訪13～18個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)前VAS為(7.6±0.9)分，術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年分別為(2.1±0.8)、(1.3±0.4)、(0.9±0.3)、(0.7±0.6)分，術(shù)后低于術(shù)前；CMS術(shù)前為(44.3±7.2)分，術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年分別為(82.4±4.5)、(86.7±3.4)、(88.8±3.3)、(90.4±4.9)分，術(shù)后高于術(shù)前(P均<0.05)。30例單純行鈣化灶清除術(shù)者于術(shù)后(27.5±2.1)d恢復(fù)正常訓(xùn)練，6例加行肩袖修補(bǔ)術(shù)者于術(shù)后(42.2±9.7)d恢復(fù)正常訓(xùn)練。術(shù)后6個(gè)月僅1例復(fù)查X線片示鈣化灶少量殘留，予體外沖擊波治療1個(gè)療程，鈣化灶消失，癥狀緩解。

3討論

過(guò)頂運(yùn)動(dòng)一般指上肢遠(yuǎn)端上舉，以使手部高過(guò)頭頂?shù)膭?dòng)作，其共同特點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)外展超過(guò)90°時(shí)外旋。軍事訓(xùn)練中，肩關(guān)節(jié)的過(guò)頂運(yùn)動(dòng)主要包括投擲、匍匐前進(jìn)、攀爬、單雙杠及一些特殊專業(yè)訓(xùn)練，此過(guò)程中，肩關(guān)節(jié)易受到暴力使喙肩韌帶和肩峰產(chǎn)生摩擦撞擊, 造成臨近軟組織、血管等擠壓損傷。岡上肌肌腱位于狹小的肩峰下間隙內(nèi)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，尤其是超負(fù)荷、高頻次的軍事過(guò)頂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練易使岡上肌肌腱反復(fù)受壓，引發(fā)無(wú)菌性炎癥，肌腱退變，細(xì)胞活力下降，pH值升高，致使岡上肌肌腱發(fā)生鈣鹽沉積[3,4]。

岡上肌鈣化性肌腱炎有很多治療方法，保守治療主要包括針刺封閉治療[5]、沖擊波治療[6，7]、口服非甾體類抗炎藥物、放射治療[8]、物理治療、高頻超聲治療[9]、依地酸二鈉治療[10]、434 MHz微波透熱療法[11]等，這些治療方法機(jī)制均為促進(jìn)鈣鹽溶解、再吸收，從而清除鈣化灶。但保守治療療程漫長(zhǎng)，通常需要3個(gè)月左右，且有些患者治療無(wú)效。對(duì)于現(xiàn)役軍人而言，需快速緩解癥狀以恢復(fù)正常軍事訓(xùn)練，故應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。相關(guān)文獻(xiàn)[12]報(bào)道，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療岡上肌鈣化性肌腱炎可顯著縮短疼痛時(shí)間，治愈率高，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變，降低繼發(fā)性肩袖損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本組36例均行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，均較早恢復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)日常生活及運(yùn)動(dòng)，手術(shù)效果滿意。

我們體會(huì)，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療過(guò)程中，快速準(zhǔn)確定位鈣化灶是關(guān)鍵點(diǎn)之一。經(jīng)典的定位方法為鏡下尋找“草莓征”，對(duì)于病灶定位有一定幫助。本組28例發(fā)現(xiàn)典型“草莓征”，余8例則應(yīng)用超聲定位。術(shù)中還應(yīng)控制出血，保證術(shù)野清晰。我們?cè)谌橄聦⒒颊呤湛s壓控制在95～100 mmHg，注入關(guān)節(jié)腔的灌注液內(nèi)含少量腎上腺素，且在清理鈣化灶時(shí)避開(kāi)肩峰下間隙內(nèi)側(cè)及喙肩韌帶的內(nèi)上部分，避免損傷胸壁肩峰動(dòng)脈分支而引起劇烈出血。適當(dāng)處理鈣化灶也非常重要。鈣化灶侵蝕往往造成岡上肌肌腱組織破壞，賀業(yè)騰等[13]認(rèn)為如鈣化灶侵蝕肩袖全層，與肌腱組織交織在一起，難以完全清除，相比之下，保留肩袖完整性更為重要，可允許少許病灶殘留于肩袖的關(guān)節(jié)面?zhèn)龋瑲埩翕}化灶以后可能自行吸收，并不影響手術(shù)效果。Poreellini等[14]則認(rèn)為手術(shù)效果與肌腱中殘留鈣化灶的數(shù)量、大小有關(guān)，建議徹底清除鈣化灶，若鈣化灶過(guò)大或與肩袖組織交織，術(shù)中清除過(guò)多造成肩袖損傷的，需行肩袖修補(bǔ)術(shù)。本組病例中，有6例鈣化灶清除后肩袖缺損達(dá)1 cm，考慮術(shù)后可能導(dǎo)致全層撕裂，遂用帶線錨釘給予肩袖縫合加強(qiáng)固定，保證了肩袖的連續(xù)性與完整性。對(duì)于肩峰成形，肖健等[15]認(rèn)為術(shù)前常規(guī)拍岡上肌出口位X線片，術(shù)中探查如發(fā)現(xiàn)肩峰下表面有撞擊磨損和骨贅增生表現(xiàn)，則需行肩峰成形術(shù)。我們認(rèn)同此觀點(diǎn)，并在術(shù)中注意保護(hù)喙肩韌帶完整，既保持了肩關(guān)節(jié)上方的被動(dòng)穩(wěn)定性，又有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展功能的恢復(fù)。

總之，對(duì)軍訓(xùn)傷致岡上肌鈣化性肌腱炎行肩關(guān)節(jié)鏡下病灶清除，具有清除病灶徹底、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，可早期發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨損傷，療效較好。然而，本研究納入病例數(shù)相對(duì)較少，尚需進(jìn)一步積累病例資料、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，驗(yàn)證該結(jié)論。

參考文獻(xiàn)：

[1] Van Rijn RM， Huisstede BM， Koes BW， et al. Associations between works related factors and specific disorders of the shoulder -a systematic literature review of the literature[J]. Scand J Work Environ Health，2010，36(3)：189-201.

[2] Lorbach O， Kusma M， Pape D， et al. Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulder[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16(5)：516-521.

[3] Ogon P，Suedkamp NP， Jaeger M， et al. Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder[J]. Arthritis Rheum，2009，60(10)：2978 -2984.

[4] Ross G， Cooper J， Minos L， et al. Acute calcific tendinitis of the shoulder mimicking infection. Arthroscopic evaluation and treatment-a case report[J]. Am J Orthop， 2006，35(12)：572-574.

[5] Schofer MD， Hinrichs F， Peterlein CD， et al. High versus low energy extracorporeal shock wave therapy of rotator cuff tendinopathy：a prospective，randomised，controlled study[J]. Acta Orthop Belg，2009，75(4)：452-458.

[6] Roy JS， MacDermid JC， Woodhouse LJ. A systematic review of the psychometric properties of the Constant-Murley score[J]. J Shoulder Elbow Surg，2010，19(1)：157-164.

[7] Cho NS， Lee BG， Rhee YG. Radiologic course of the calcific deposits in calcific tendinitis of the shoulder:does the initial radiologic aspect affect the final results[J]. J Should Elbow Surg，2010，19(5)：267-272.

[8] Bethune R， Bull AM， Dickinson RJ，et al. Removal of calcific deposits of the rotator cuff tendon using an intra-articular ultrasound probe[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2007，15(3):289-291.

[9] Cacchio A， De Blasis E， Desiati P， et al. Effectiveness of treatment of calcific tendinitis of the shoulder by disodium EDTA[J]. Arthritis Rheum，2009，61(1)：84-91.

[10] Di Cesare A， Giombini A， Dragoni S， et al. Calcific tendinopathy of the rotator cuff. Conservative management with 434 Mhz local microwave diathermy(hyperthermia)：A case study[J]. Disabil Rehabil， 2008，30(20-22)：1578-1583.

[11] Hsu CJ, Wang DY, Tseng KF, et al. Extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendonitis of the shoulder[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2008,17(1):55-59.

[12] 李蘇皖,付國(guó)建,劉洪業(yè),等.肩關(guān)節(jié)鏡下清理治療鈣化性岡上肌腱炎的療效分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2012，13:1196-1198.

[13] 賀業(yè)騰，閆新峰，張明，等. 是否保留肩袖對(duì)肩巨大鈣化性肌腱炎手術(shù)療效的影響[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2007，15: 1293-1295.

[14] Porcellini G，Paladini P，Campi F，et al. Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the shoulder: clinical and ultrasonographic follow - up findings at two to five years[J]. J Shoulder Elbow Surg，2004，13(5):503-508.

[15] 肖健,崔國(guó)慶,王健全.肩袖鈣化性肌腱炎的關(guān)節(jié)鏡治療[J] .中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2010,4(1):12-17.

(收稿日期：2014-07-17)

通信作者：潘昭勛

基金項(xiàng)目：全軍后勤科研計(jì)劃項(xiàng)目(CJN13J004)。

中圖分類號(hào)：R686.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)02-0041-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.015