保留盆腔自主神經的腹腔鏡手術治療深部浸潤型子宮內膜異位癥效果觀察

湯文娟，胡曉芬，郁勝勝，張逖(南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇淮安223300)

保留盆腔自主神經的腹腔鏡手術治療深部浸潤型子宮內膜異位癥效果觀察

湯文娟，胡曉芬，郁勝勝，張逖(南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇淮安223300)

摘要：目的探討保留盆腔自主神經的腹腔鏡手術治療深部浸潤型子宮內膜異位癥(DIE)的療效。方法16例DIE患者在腹腔鏡下行保留盆腔自主神經的子宮內膜異位癥病灶切除術，觀察治療效果。結果 16例患者中，行病灶切除10例，病灶切除加附件區巧克力囊腫剝除5例，病灶切除加直腸前壁修補1例。所有病例術后48～72 h恢復肛門排氣，術后2 d恢復自主排尿。住院時間6～13 d，期間無術后并發癥發生，出院時均無便秘及排便、排尿時間延長等不適。隨訪6～30個月，痛經消失或明顯減輕12例，性生活滿意者11例，有陰道干燥感2例，無性交痛、肛門痛等其他不適，患者大小便功能均正常。結論保留盆腔自主神經的腹腔鏡手術治療DIE療效確切，可有效減少術后膀胱功能、腸道功能及性功能異常的發生。

關鍵詞：深部浸潤型子宮內膜異位癥；保留盆腔自主神經；外科手術；腹腔鏡手術

深部浸潤型內膜異位癥(DIE)是子宮內膜異位癥(EMs)的一種特殊類型，DIE特征性臨床癥狀是疼痛，手術治療是其主要治療方式。傳統的手術方法在切除DIE病灶時易損傷盆腔自主神經而導致術后膀胱功能、腸道功能及性功能異常。2011年1月～2013年1月，我們采用保留盆腔自主神經的腹腔鏡手術治療DIE 16例，療效較好，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組16例DIE患者，年齡23～48歲，平均31.5歲，均已婚。患者均有不同程度的痛經及月經量增多病史，其中痛經伴性交痛3例，痛經伴肛門痛2例，不孕癥2例。術前雙合診或三合診婦科檢查均在陰道后穹窿或子宮后方觸及結節，有觸痛，經陰道超聲檢查(TVUS)或盆腔MRI檢查提示上述部位有病灶，其中5例合并卵巢巧克力囊腫，平均大小(5.8±2.3) cm，所有患者術前均接受藥物治療3個月以上。

1.2手術方法均于腹腔鏡下行保留盆腔自主神經的子宮內膜異位癥病灶切除術。術前3 d常規行陰道及腸道準備。手術采用全身麻醉，建立氣腹后腹腔鏡下先分離粘連，充分暴露術野，對于合并卵巢巧克力囊腫者先行囊腫剝除，創面止血。用超聲刀打開輸尿管與髂血管交叉處后腹膜，沿輸尿管向子宮骶骨韌帶方向銳性分離直達子宮骶骨韌帶外側約2.0 cm處，先向下向外游離推開輸尿管，分開子宮動脈，再向下向內分離至直腸旁間隙，此時可顯露下腹下神經干、神經叢及盆腔內臟神經，仔細辨認子宮直腸陷凹及子宮骶骨韌帶附近的病灶，將神經向外推開，行病灶切除。

2結果

本組術后病理檢查均證實為EMs，其中行病灶切除10例，病灶切除加附件區巧克力囊腫剝除5例，病灶切除加直腸前壁修補1例。患者均順利完成手術，手術時間45～110 min，術中出血量40～200 mL。患者于術后48～72 h恢復肛門排氣，除1例行腸壁修補者外，均開始進流質飲食。術后2 d恢復自主排尿，殘余尿量均<50 mL。住院時間6～13 d，期間無術后并發癥發生，出院時均無便秘及排便、排尿時間延長等不適。隨訪6～30個月，痛經消失或癥狀明顯減輕12例，痛經有所減輕3例，痛經仍存在1例；有陰道干燥感者2例；性生活滿意者11例，性生活一般者5例；無性交痛、肛門痛等其他不適，患者大小便功能均正常。

3討論

DIE定義有廣義與狹義之分，廣義DIE指所有病灶浸潤到腹膜下深度≥5 mm，可位于盆腔、腹腔不同部位，如宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、膀胱、輸尿管、直腸、乙狀結腸、小腸、膈肌、肝臟等處；狹義DIE主要指盆腔后部內膜異位癥(PDIE)，如宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道直腸隔，可侵犯直腸或陰道穹窿。目前臨床提到的DIE主要指位于盆腔后部的異位病灶。

腹腔鏡在治療DIE方面有著明顯的優勢，主要體現在以下三個方面：①對病灶有放大作用，術野更清晰，有利于微小病灶的發現和清除；②創傷小，術后恢復快，較少出現腹腔粘連；③術中更容易進入腹膜后間隙，有利于病灶清除。但傳統的腹腔鏡手術在治療DIE時更多考慮手術的徹底性，并不注重盆腔自主神經的保留。臨床研究發現，傳統腹腔鏡手術后，患者痛經癥狀雖得到改善，但可存在嚴重的膀胱功能、腸道功能及性功能異常[1，2]。有資料顯示，傳統腹腔鏡手術后70%的患者感覺陰道干燥[3]，大部分患者術后排便習慣改變，排尿功能障礙發生率為15%～20%，而切除位于子宮骶骨韌帶處的DIE病灶后，患者術后近期排尿功能障礙發生率可達30%[4]。一項流行病學調查表明[5，6]，行非保留盆腔自主神經的手術后，幾乎所有DIE患者均有不同程度的泌尿系統癥狀，包括排尿遲疑、尿流中斷、不能完全排空等，而尿動力學檢查發現，這些患者本身并不存在膀胱活動性減弱和尿流改變，由此推測，手術損傷腹下神經的膀胱支是患者術后出現排尿功能障礙的原因。

保留盆腔自主神經的腹腔鏡手術治療DIE與傳統腹腔鏡手術相比，可減少膀胱功能、腸道功能及性功能異常的發生，顯著提高患者的生活質量，這對于年輕患者尤為重要。有研究表明[7]，術中保留盆腔自主神經的患者術后恢復排尿功能的時間(3.0 d)短于非神經保留組(12.5 d)，術后陰道干燥感發生率(12.0%)小于非保留神經組(70.0%)，而便秘較重的情況僅出現在非保留神經組。本組均行保留盆腔自主神經的腹腔鏡手術，平均手術時間為60 min，術中平均出血量80 mL，與傳統手術相比無顯著增加；16例患者均于術后48～72 h恢復肛門排氣，術后48 h均恢復自主排尿，出院時無便秘及排便、排尿時間延長等；隨訪期間痛經癥狀消失或明顯減輕者12例，性生活滿意者11例，有陰道干燥感者僅2例，患者均無性交痛、肛門痛等其他不適，大小便功能均正常。我們認為，保留盆腔自主神經的腹腔鏡手術治療DIE在保證療效的前提下，減少了術后并發癥，顯著提高了患者生活質量。但該術式開展時間不長，本研究入選病例有限，需在以后的工作中不斷總結。

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(收稿日期：2014-08-19)

中圖分類號：R711.71

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0052-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.020