冠心病介入治療并發冠脈穿孔致急性心包填塞4例臨床分析

江明宏，羅軍，汪明慧，劉紅濤，崔英凱，黃雄，張剛，王俊嶺，曹雪濱(中國人民解放軍第252醫院，河北保定071000)

冠心病介入治療并發冠脈穿孔致急性心包填塞4例臨床分析

江明宏，羅軍，汪明慧，劉紅濤，崔英凱，黃雄，張剛，王俊嶺，曹雪濱(中國人民解放軍第252醫院，河北保定071000)

摘要：目的探討經皮冠狀動脈介入治療(PCI)致急性心包填塞的早期診斷、臨床特征及其處理方法。方法回顧性分析2009～2014年行PCI并發急性心包填塞患者的臨床資料，分析發生原因、心包填塞早期表現、診斷、治療及預后。結果4例發生急性心包填塞的原因均為冠狀動脈(冠狀)穿孔，穿孔的冠脈血管包括前降支2例、右冠狀動脈1例，回旋支1例；穿孔原因為導絲穿出血管3例，高壓球囊后擴張致血管破裂1例。1例PCI術中出現呼吸困難加重伴血壓下降，心率增快；3例術后出現氣短、呼吸困難伴全身大汗、心率增快、血壓下降、心音低鈍，給予鹽酸多巴胺注射液靜推并泵入無效。4例經X線檢查、床旁心包B超檢查發現心包積液，行心包穿刺發現心包積血而確診。均行心包穿刺引流，其中1例予魚精蛋白+心包穿刺+豬尾導管留置，1例給予帶膜支架覆蓋冠脈穿孔處+心包穿刺。患者均搶救成功，好轉出院。隨訪半個月～3年，患者均存活，無嚴重心血管事件發生。結論 急性心包填塞是PCI的嚴重并發癥，患者術中或術后如出現惡心、煩躁、胸悶、心動過速和低血壓狀態應考慮心包填塞，確診依靠心臟彩超或X線檢查，超聲引導下行心包穿刺引流等積極處理措施是搶救成功的關鍵。

關鍵詞：經皮冠狀動脈介入治療；冠狀動脈穿孔；心包填塞；手術并發癥；心包穿刺術

急性心包填塞是經皮冠狀動脈介入治療(PCI)罕見而嚴重的并發癥之一，盡早識別及迅速、正確的處理是關鍵[1]。現就我院收治的4例PCI并發急性心包填塞患者的資料進行回顧性分析，探討其臨床特點、診斷及治療方法。

1資料分析

1.1基本資料2011年1月～2014年4月，我院共完成PCI 3 200例，發生冠狀動脈(冠狀)穿孔導致急性心包填塞者4例。其中男2例，女2例，年齡53～80歲，平均63歲。4例患者中，急性前壁心肌梗死1例，陳舊性下壁心肌梗死1例，陳舊性前間壁心肌梗死1例，陳舊性下壁合并前壁心肌梗死1例；3例為擇期PCI，1例為急診PCI；合并糖尿病1例，合并高血壓2例。4例均符合急性心包填塞的診斷標準。根據冠脈穿孔Ellis分型[2]：本組Ⅱ、Ⅲ型者各2例。穿孔的冠脈血管包括前降支2例、右冠狀動脈1例，回旋支1例，其中前降支慢性完全閉塞(CTO)病變1例，右冠脈CTO病變1例，回旋支CTO病變1例，前降支急性閉塞病變1例。導絲穿出血管3例，所用導絲包括Pilotl50導絲1例，Miracle6導絲1例，Prohress80 及Miracle3導絲各1例；高壓球囊后擴張致血管破裂1例。

1.2臨床表現1例PCI術中發現冠狀動脈穿孔后，逐漸出現呼吸困難加重伴血壓下降，心率增快，X線檢查發現心影增大；3例術后0.5～3 h出現不同程度的氣短、呼吸困難伴全身大汗、心率增快、血壓下降、心音低鈍，給予鹽酸多巴胺注射液靜推并泵入無效。經X線檢查、床旁心包B超檢查發現心包積液，緊急行心包穿刺發現心包積血而確診。

1.3治療及預后本組Ⅱ型冠脈穿孔者，術中造影發現造影劑外滲，1例即予以球囊低壓(3～4個大氣壓)貼堵血管破口，經導管抽出不凝血300 mL，從動脈鞘管回注積血100 mL，分次引流出200 mL，術后第6天X線檢查未見明顯心包積液，拔出引流管；1例術后1 h出現心包填塞，予心包穿刺抽出不凝血200 mL，給予靜滴懸浮紅細胞800 mL及心包置管引流，術后4 d超聲檢查提示心包微量積液，拔出留置管。Ⅲ型冠脈穿孔者，1例給予帶膜支架覆蓋冠脈穿孔處，10 atm擴張釋放支架，心包穿刺出不凝血100 mL，造影示前降支血流TIMI 3級(留置心包穿刺管1 d，未抽出心包積液后拔出)；1例用豬尾導管抽出不凝血850 mL，靜注魚精蛋白30 mg，靜滴懸浮紅細胞400 mL，超聲檢查示心包內極少量心包積液，后復查心臟彩超示少量心包積液，留置豬尾管2 d后拔出。4例均搶救成功，好轉出院。分別隨訪半個月、2個月、3個月和3年，患者均存活，無嚴重心血管事件發生。

2討論

急性心包填塞是PCI的嚴重并發癥，且非常罕見，其發生原因為冠脈穿孔。文獻報道[3]PCI致冠脈穿孔發生率為0.3%～0.58%，穿孔后心包填塞發生率為24%～42%，病死率高達10%[4]。我們2011年1月～2014年4月共完成PCI 3 200例，發生冠脈穿孔致急性心包填塞4例，發生率為0.125%。

PCI術中發生冠脈穿孔的危險人群為老年，穿孔破裂前造影特征往往顯示冠脈ACC/AHA B型和C型病變，重度鈣化，極度扭曲，小血管直徑≤2.5 mm等[5]。本組4例中，3例為C型病變，1例為B型病變。預防冠脈穿孔關鍵是避免導絲和球囊損傷冠狀動脈，操作中一定要掌握好導絲走向[6]。冠脈穿孔的發生與多種因素有關，包括患者體質、年齡、冠脈病變程度、合并其他臟器病變情況(尤其是肺部病變)、術者經驗、治療策略的選擇、適應證的掌握、術后對病情變化的觀察等[7]。本組病例中，3例為冠狀慢性閉塞病變，1例為急性閉塞病變；冠狀穿孔原因為導絲穿出血管3例，高壓球囊后擴張致血管破裂1例。我們體會，在操作較硬導絲時，尤其是親水涂層的超滑導絲，動作要輕柔，且其尖端位置不宜過深，導絲每前進一段距離應更換體位觀察導絲是否偏離血管腔；對于慢性閉塞病變，應確認導絲在血管遠端真腔內后再行球囊擴張；對鈣化病變，使用能打開球囊的最小壓力，球囊與血管直徑比應為1∶1；預擴張(或后擴張)球囊及支架直徑選擇應準確；在球囊擴張及支架釋放時應注意壓力的控制[8，9]。

急性心包填塞臨床表現可為胸悶、胸痛、惡心、呼吸困難、大汗、氣促、煩躁不安甚至意識不清，伴血壓迅速下降(靜推多巴胺注射液改善不明顯)、皮膚濕冷、心源性休克等，早期識別非常重要。對于PCI術中及術后突發血壓下降的患者要警惕急性心包填塞的可能，需與迷走神經反射相鑒別[10]。但有學者證實發生急性心包填塞時血壓顯著降低，迷走神經張力顯著增加，并有掩蓋原交感神經張力增高的趨勢[11，12]。迷走神經反射表現為出汗、血壓低、心率減慢，給予補液、阿托品或多巴胺升壓治療后可迅速緩解，可依此與急性心包填塞相鑒別[13]。X線檢查及床旁心臟彩超發現心包積液有助于急性心包填塞的早期診斷。本組4例行X線檢查、床旁心包B超檢查發現心包積液，最終經心包穿刺發現心包積血而確診。

本組4例中，Ⅱ型冠脈穿孔2例，均經積極心包穿刺并引流積血搶救成功，術后經床旁心臟彩超未見明顯心包積液，拔出引流管。Ⅲ型穿孔2例，1例采用帶膜支架覆蓋冠脈內穿孔處，行心包穿刺；1例予魚精蛋白+心包穿刺抽出血性液體+豬尾導管留置，復查心臟彩超示少量心包積液，留置豬尾管2 d后拔出。4例均搶救成功。

總之，PCI并發急性心包填塞病情兇險且發展迅速，病死率較高。介入醫師應熟練操作技術，術中仔細操作、嚴密防范，術中及術后注意觀察有無心包填塞跡象，及早明確診斷，采用正確方法解除心包填塞導致的急性循環衰竭，可避免不良后果。

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(收稿日期：2014-07-13)

中圖分類號：R541.4

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0059-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.023