原發性肝淀粉樣變性的診斷及治療（附2例報告）

摘要:目的探討原發性肝淀粉樣變性的診斷及治療方法。方法收集2例原發性肝淀粉樣變性患者的臨床資料，對臨床癥狀、輔助檢查情況、診斷及治療情況進行分析。結果2例臨床表現主要為上腹部不適、腹脹、肝腫大，1例有體質量下降、蛋白尿及貧血，血清ALP、谷氨酰轉肽酶及(γ-GT)水平均升高，血清總膽紅素(TBIL)、ALT、AST水平基本正常。肝臟B超及CT檢查均示肝腫大。均經肝活檢病理檢查確診。患者經保肝對癥治療后，癥狀有所改善，但肝臟體積無明顯變化。結論肝淀粉樣變性臨床表現及輔助檢查結果均缺乏診斷特異性，確診依靠病理檢查，預后不佳。對于不明原因伴肝臟腫大者，應行肝穿刺活檢以排除此疾病。保肝治療對肝功能有一定改善作用。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．015．033

原發性肝淀粉樣變性臨床上少見，其臨床表現及輔助檢查缺乏診斷特異性。2010年1月～2014 年12月，我們共收治2例原發性肝淀粉樣變性患者，現收集其資料，探討該病的診斷及治療方法。

1　資料分析

例1，男，48歲，因“上腹脹痛6個月，加重伴消瘦3個月”入院。6個月前無明顯誘因出現持續性上腹脹痛，時感乏力、納差，無腹瀉。外院查血清ALT 50 U/L，谷氨酰轉肽酶(γ-GT) 428 U/L、堿性磷酸酶(ALP) 437 U/L;肝臟B超檢查示肝腫大、脾腫大;乙、丙型肝炎病毒標志均陰性。給予復方甘草酸苷等藥物口服，多次查肝功能及肝臟B超仍異常。入院前3個月感上腹脹痛加重，消瘦明顯，同時感乏力、納差，時感惡心，無嘔吐，胃鏡檢查示淺表性胃炎，無食管和胃底靜脈曲張。到另一醫院就診，行肝臟CT檢查仍發現肝、脾腫大并下腔靜脈肝段管腔狹窄，提示布—加氏綜合征可能，為進一步診治而轉來我院。患者有飲酒史20余年，每日飲酒量100 mL，現已戒酒3年。入院查體:體溫37．1℃、脈搏72次/min、血壓120/68 mmHg;意識清、消瘦貌;皮膚及鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣;全身淺表淋巴結未觸及腫大，舌及扁桃體無腫大，雙側甲狀腺未觸及腫大;心肺體檢無異常;上腹膨隆，肝右肋緣下5 cm，劍突下7 cm，質硬、表面光滑、邊緣不平整，輕度壓痛及叩擊痛;脾肋下約1 cm，質中無觸痛，移動性濁音陰性;雙下肢無水腫。入院診斷:肝脾腫大原因待查。入院后輔助檢查: Hb 93g/L、PLT 186×10 9/L，尿蛋白+，血清總膽紅素(TBIL) 23．5 μmol/L、白蛋白/球蛋白(A/G) 35/37 g/L、ALT 10 U/L、AST 44 U/L、γ-GT 503 U/L、ALP 529 U/L，凝血功能、腎功能及血脂、血糖均正常。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒標志物均陰性，甲狀腺功能及自身免疫性肝病指標無異常。B超示肝臟腫大(最大斜徑18．6 cm、肋下5 cm、劍突下7 cm)、脾腫大并脾內多發高回聲結節。心臟彩超檢查未見異常。骨髓穿刺檢查未見異常。肝動脈造影(DSA)檢查示下腔靜脈及左、中、右肝靜脈腔內血流通暢。肝穿刺病理檢查示肝索間及匯管區動脈壁可見較多均勻無定形紅染物質沉積并擠壓肝索，致肝索退行性變或消失，剛果紅免疫組化染色陽性，最終診斷為肝淀粉樣變性。給予復方甘草酸苷及還原型谷胱甘肽等保肝對癥治療，2個月后復查血清TBIL 14 μmol/L、γ-GT 322 U/L、ALP 225 U/L。

例2，女，49歲，因“反復上腹部不適1年半加重4個月”入院。1年半前無明顯誘因感中上腹及右上腹部不適、飽脹、噯氣，外院胃鏡檢查示淺表性胃炎。B超檢查示肝腫大，脾大小正常，給予雷尼替丁、肝泰樂等治療，癥狀時輕時重。4個月前感上腹部不適加重，脹痛，有下墜感，自己可摸到上腹部腫塊且逐漸增大，院外服中藥治療效果差，轉來我院治療。患者發病以來，無明顯乏力及消瘦。無肝炎史。無飲酒史。入院時查體:體溫36．8℃、脈搏74次/ min、血壓120/70 mmHg。皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣;淺表淋巴結未觸及腫大，舌及扁桃體無腫大，甲狀腺無腫大;心肺體檢無異常;上腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張;肝肋下11 cm、劍突下13 cm、質硬、表面無結節、邊緣鈍、無觸痛;脾肋下未觸及，腹水征－;雙腎區無叩擊痛;雙下肢無水腫。入院后輔助檢查: Hb 158 g/L、PLT 180×10 9/L，尿蛋白－，血清TBIL 19 μmol/L、ALT 21 U/L、AST 43 U/L、γ-GT 168 U/L、ALP 150 U/L;凝血功能、腎功能、甲狀腺功能及自身免疫性肝病檢測指標均正常;甲、乙、丙、戊型肝炎病毒標志物均陰性; AFP 3．8 IU/L。腹部彩超示肝腫大，肋下11 cm，劍突下13 cm、脾門厚4 cm，雙側腎盂結石并積水，雙側輸尿管結石并擴張。CT檢查示肝彌漫性腫大，肝實質密度均一。肝穿刺病理學檢查示肝組織正常結構紊亂，肝索受壓并斷裂，肝竇狹窄，可見大量均勻粉紅色物質沉積，剛果紅及甲基紫染色陽性，確診為肝淀粉樣變性。給予保肝及轉移因子等治療2個半月，癥狀有改善，但B超檢查見肝臟體積無明顯變化。

2　討論

淀粉樣變性病特點是淀粉樣蛋白物質在組織中沉積，可沉積在局部或全身多個器官。淀粉樣變性屬系統性疾病，可累及除大腦外的幾乎所有器官 ［1～3］，導致肝臟病理改變及相關臨床表現時則稱為肝淀粉樣變性。大部分肝淀粉樣變性起病隱匿，早期癥狀輕微，肝功能基本正常，至中后期時可有不同的臨床表現，主要有以下三個方面:①一般表現包括乏力、腹脹、納差、體質量下降、雙下肢水腫等;②肝臟受累表現包括肝臟腫大、黃疸、腹水等;③肝外淀粉樣變性表現主要有腎病綜合征、充血性心力衰竭、體位性低血壓等。實驗室檢查ALT、AST等肝酶水平正常或輕度升高，但ALP及γ-GT可明顯升高且升高程度與肝臟體積無關。血常規檢查可見貧血和血小板增多。腎臟等受累時可出現蛋白尿。肝臟影像學檢查均可見肝臟彌漫性增大。

肝淀粉樣變性的臨床表現及輔助檢查均缺乏診斷特異性，易造成誤診或漏診。有資料報道在病理診斷前僅26%的患者考慮到本病 ［4］。該病確診依靠病理檢查，剛果紅染色是診斷淀粉樣變性的重要方法。光鏡下觀察，淀粉樣物質HE染色呈粉紅色，剛果紅染色呈橘紅色，偏光顯微鏡下可呈綠色雙折光，依此確診。但應注意肝穿刺活檢存在一定風險，肝穿刺后出血率約為4%，甚至有致死報道。肝淀粉樣變性目前尚無特異性治療方法。最早使用的方案是馬法蘭加潑尼松(MP方案)，近半數的患者臨床癥狀和臟器功能可得到改善，能適度延長生存期 ［5～8］。目前推薦大劑量馬法蘭和自身肝細胞移植方案(HDM/SCT)為一線治療方案 ［9～11］，完全緩解率可達40%，50%的取得完全緩解的患者存活時間可超過10年。肝淀粉樣變性患者預后較差，國外報道其中位生存期僅9個月，國內報道20例死亡者，從確診到死亡平均時間為7．7個月 ［12］。

我們收治的2例患者年齡均在40歲以上，起病隱匿，臨床癥狀均表現為腹脹、肝腫大，1例有體質量下降、蛋白尿及貧血，肝功能檢查均有ALP及γ-GT水平升高，TBIL、ALT、AST水平基本正常。因臨床表現及輔助檢查缺乏診斷特異性，雖經多次就診仍無法確診，其中1例曾擬診為布—加氏綜合征，最后均經肝活檢病理檢查確診為肝淀粉樣變性。向患者講解治療方案后，患者考慮化療藥物不良反應及治療費用較多，均選擇保守治療。經保肝對癥治療后，患者癥狀有所改善，ALP及γ-GT水平下降，但肝腫大無明顯改善，因未進行特殊化療和隨診，暫時無法評估長期療效及預后，有待進一步觀察。