魏紹斌應用健固四逆散治療經行泄瀉經驗

朱曉嬌，魏紹斌（指導）

（1.成都中醫藥大學2013級研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072）

經行泄瀉是指經行前后或經期大便溏薄，甚或水瀉，日解數次，經行即作，經凈自止的一類周期性發作的疾病[1]。魏紹斌教授從事中醫婦科臨床多年，善用經方、驗方，注重辨證論治、異病同治，對婦科疾病的中醫治療獨具匠心，現將其治療經行泄瀉經驗介紹如下。

1 病因病機

經行泄瀉最早見于明代陳文昭《陳素庵婦科補解·調經門》，謂“經正行忽病泄瀉，乃脾虛”，認為本病責之于脾。明代汪石山在《汪石山醫案·調經》中提到“脾氣既虧，則不能運行其濕”，《景岳全書·泄瀉》說“泄瀉之本，無不由于脾胃”，“腎為胃關……今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣極盛之時，則令人洞泄不止也”，認為本病發病與脾腎二臟密切相關。清代張山雷《沈氏女科輯要箋正》引王盂英說“亦有肝木侮土者”，認為經前或經期肝氣偏旺，肝旺則易橫逆犯脾，以致泄瀉。

魏師認為經行泄瀉之本在于肝脾腎三臟，濕邪則為主要病理因素。腎與脾乃先后天之本，二者相互滋養，即腎的精氣充盛有賴于脾的滋補，脾的健運統攝要靠腎的溫煦。若素體脾氣虛弱，當經行之際，因經注血海，經血盈于沖任，則脾氣益虛，運化失司，水濕并走大腸，發為泄瀉；脾虛則無力化源以滋腎，因腎藏精，主水，腎為胃之關，主司二便，經時經水下注，腎氣益虛，腎中陽氣不足，不能上溫脾土，則進一步加重脾失健運，水濕停聚，下注大腸則發為泄瀉；脾腎兩臟相互影響，功能失于協調，水谷精微不化，水濕內停，每逢經期，由于陽虛不能化氣行水，濕滲大腸則為便瀉。隨著婦人社會家庭壓力的增加，且經前、經行之際，經血下注沖任，變化急驟，最易情緒激動或抑郁，易致肝氣郁結，肝木侮土，發為泄瀉；四川盆地氣候潮濕，濕邪多居病因之首，濕為陰邪，易困脾陽，脾虛生濕，外濕引動內濕，經行之際，血量正開，濕邪易趁虛侵襲下焦，濕聚下注則發為泄瀉。

2 治療方法

魏師認為經行泄瀉與《傅青主女科·調經》中論述的“經前泄水”癥雖不同，卻均與脾虛腎陽不足有關，且不能運行其濕。傅氏將婦人體內氣血水濕之關系及健固湯所治病證分析得較為透徹，為經行泄瀉的辨治提供了較好的思路。根據經行泄瀉的病因病機特點，魏師提出治法重在健脾溫腎，兼以疏肝除濕。方選健固四逆散，隨癥加減。藥用南沙參20g，炒白術15g，茯苓15g，薏苡仁20g，巴戟天10g，柴胡15g，枳殼10g，白芍15g，甘草6g。方中參、苓、術、苡仁益氣健脾化濕，巴戟天善走腎經血分、溫腎助陽，全方共奏健脾溫腎化濕之功。四逆散為《傷寒論》方，方中柴胡主升而疏肝解郁、透邪升清，枳殼主降而疏理脾氣、調中泄濁，兩藥合用，一升一降，升清降濁；白芍養血柔肝；甘草益氣健脾，和中緩急。全方透邪解郁，疏肝理氣。藥理研究表明，枳殼能使胃腸運動收縮節律增加[2]，故用于經行泄瀉治療時常減小劑量或去之。

《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪。”健固湯既已實脾，則四逆散著眼于疏肝，以防肝木太過克伐脾土，脾氣足則脾血固，血攝于氣之中，脾氣日盛，自能運化其濕，自然經水調和，又何至經行泄瀉！二方合用，可酌加山藥、肉豆蔻、補骨脂等暖土固腸之品，使腎氣得固，脾氣健運，肝氣得疏，濕濁乃化，泄瀉自愈。若伴小腹脹痛明顯者，可加延胡索、木香等行氣止痛；腰膝酸軟者，可加杜仲、續斷以補腎強筋；面浮肢腫、月經不調者，可合五苓散溫陽化氣以行水，酌加益母草、澤蘭等利水滲濕，活血通經；夜尿頻者，可加金櫻子、益智仁等固精縮尿之品。

3 驗案舉例

王某，30歲，已婚，2014年9月18日初診。近1年來無明顯誘因每值經期即見大便溏薄或清稀如水，日解數次或天亮前泄瀉，伴腰膝酸軟，經凈后瀉止，檢查腸鏡未見異常，未予特殊治療。13歲初潮，周期26～30天，經期4～6天，量多、色紅、夾血塊，無痛經。末次月經為2014年9月18日，較上次月經提前8天，經色淡紅、質稀、量偏多、無血塊。白帶正常。經前1周乳房脹痛，平素心煩易怒，腰膝酸軟，畏寒，納食可，睡眠正常，就診時正值經期第1天，面色少華，大便稀溏、日行3～4次，伴腰膝酸軟、畏寒肢冷明顯，小腹脹痛，神疲乏力，納谷欠馨，小便清長，舌質淡紅邊有齒痕、苔白膩，脈弦滑。查體腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。腹部彩超示肝膽胰脾、子宮及雙附件未見異常。中醫診斷為經行泄瀉。辨證為脾腎陽虛，肝氣郁結，濕濁內蘊。治擬健脾溫腎，疏肝除濕，暖土固腸。藥用南沙參20g，炒白術15g，茯苓10g，薏苡仁20g，巴戟天15g，桂枝10g，柴胡15g，白芍20g，香附10g，木香10g，肉豆蔻15g，補骨脂10g，淮山藥15g，益母草15g，蒼術15g，炙甘草6g。8劑，每日1劑，水煎服。2014年09月30日二診：腹瀉、腹脹痛癥狀均明顯減輕，情緒有所緩解，仍有腰酸，畏寒之癥，舌質淡紅舌苔白膩，脈弦滑。上方去木香、香附、益母草、改白芍為15g，加續斷15g，淫羊藿10g。囑其下次月經前5天左右開始連服10劑。

按：患者反復經行泄瀉1年，經期伴腰膝酸軟，畏寒肢冷，神疲乏力，納谷欠馨，小便清長等脾腎陽虛之癥。患者平素情緒易于煩躁，情志不舒，肝氣郁結，肝木侮土，脾失健運，發為泄瀉；氣郁不舒，經脈不利，經前氣血壅滯更甚，故經前乳房脹痛。舌質淡紅邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑均屬脾腎陽虛，肝郁濕濁之征。治療恒以健脾溫腎，暖土固腸為主法，不忘疏肝除濕。連續兩個月經周期鞏固治療，基本痊愈，停藥觀察半年未再發作。

[1] 張玉珍.中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：156.

[2] 吳清和.中藥藥理學[M].北京：高等教育出版社，2008：134.