王惠珍應用丹梔逍遙散治療高泌乳素血癥經驗

劉 琛

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院乳腺科，福建 福州 350003）

王惠珍主任醫師為福建中醫藥大學附屬第二人民醫院教授、碩士研究生導師，從醫40余載，擅長中醫婦科病的診治，主張謹遵生理，辨重氣血；明晰標本，掌握緩急；審證求因，辨證診治；攻補兼施，攻伐勿過；四診合參，注重舌診。對高泌乳素血癥、月經失調、不孕癥等婦科病有比較深入的研究。現對導師應用丹梔逍遙散治療肝經郁熱夾瘀型高泌乳素血癥的經驗介紹如下。

1 丹梔逍遙散功效

本方來源于明代薛立齋《薛氏醫案·內科摘要》，是在《太平惠民和劑局方》逍遙散的基礎上加入牡丹皮、梔子發展而來，又名八味逍遙散。原方主治肝郁血虛，內有郁熱證。全方共8味藥。方中牡丹皮、梔子清肝泄熱，當歸、白芍養血柔肝，柴胡疏肝解郁，白術、茯苓、甘草健脾助運。全方體現了《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”未病先防的治則。王惠珍常在原方疏肝的基礎上加用清熱涼血藥黃芩、生地等熱者寒之，麥芽、神曲相配消食回乳。桃仁、川芎、法半夏活血化痰散瘀，菟絲子補益肝腎。全方補中有泄，攻補相兼，氣血共治，使氣血調和，沖任通盛，熱有所出，散郁不留瘀，全方有疏肝清熱、化瘀調經之功。

2 高泌乳素血癥

高泌乳素血癥（HPRL）是多種原因導致垂體泌乳素（PRL）分泌增多的疾病，與下丘腦-垂體-性腺軸的調節及垂體微腺瘤的關系密切[1]。中醫并無高泌乳素血癥病名，根據其主要臨床癥狀，古代醫家多歸于“月經不調”、“閉經”、“不孕”、“溢乳”等范疇。王惠珍認為HPRL乃屬先天稟賦不足，或七情內傷、人流大產、飲食失節、勞倦過度等損傷了腎氣、脾胃，肝氣不疏，郁而化火，腎虛水不涵木，則肝郁火旺，二者互為因果，臟腑功能失調，氣血逆亂、沖任失調，而致痰、濕、瘀互結，造成泌乳素抑制功能失控，血中泌乳素水平升高，月經失調等，故屬本虛標實之證。本虛以腎（陰、陽、精、氣）虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛為主，標實是以肝郁為主，并表現出痰、瘀、濕、郁四方面，且臨床所見常是虛實相兼。肝郁在各型中都多兼有，且自始至終貫穿于整個病程變化之中。治療時當抓住肝郁這個主要病機，以調肝為主，兼以健脾、補腎、滋陰，輔以清熱、祛濕、化痰、活血之法。針對肝經郁熱夾瘀，多以丹梔逍遙散加減論治。

3 病案舉例

陳某，22，已婚，于2014年5月21日初診。1年多來乳頭溢液，月經周期延后，約40天一行，經量減少，色鮮紅，無血塊，無痛經，偶有腰酸，2014年5月13日于我院行PRL：610.83uIU/mL。現正值月經周期第10天，口苦咽干，納可寐欠安，二便自調，舌尖邊紅有瘀斑，苔黃根膩，脈弦。LMP（末次月經）為2014年5月11日～5月16日。診為溢乳（肝經郁熱夾瘀），月經后期。治宜疏肝清熱，化瘀調經。方選丹梔逍遙散加減。藥用丹皮12g，梔子9g，當歸12g，白芍9g，柴胡9g，茯苓15g，川芎9g，桃仁9g，法半夏9g，黃芩9g，生地9g，神曲12g，淡豆鼓9g，菟絲子15g，麥芽50g。7劑。二診：口苦咽干癥狀減輕，夜寐欠安，余癥述同前，無訴不適。納可，二便自調。舌尖微紅邊有瘀斑齒痕、苔薄，脈弦。上方減茯苓、桃仁、黃芩、神曲、淡豆鼓，改麥芽20g，加茯神15g、合歡皮9g、菟絲子15g、女貞子15g、地骨皮9g。7劑。服7劑后溢乳消失，月經來潮。3個月后隨訪無復發。

按：張景岳在《景岳全書·婦人規》中指出：“婦人乳汁乃沖任氣血所化，故下為月經，上為乳汁。”故后世有“經、乳同源”之說。中醫認為乳房屬足陽明胃經，乳頭屬足厥陰肝經，經血、乳汁同源于脾胃，其排泄溢出均有賴于肝氣調達，疏泄有度；腎為月經之本，然而月經的調節又取決于肝，肝藏血主疏泄。《女科撮要》云“夫經水者，陰血也，屬沖任二脈所主，上為乳汁，下為血水”，脾為氣血生化之源，肝主疏泄，故高泌乳素血癥與肝、脾、腎有密切的關系。《胎產心法》“肝經怒火上沖，乳脹而溢。”肝經郁滯是高泌乳素血癥的核心病機，自始至終貫穿于整個病程變化之中，葉天士云：“女子以肝為先天。”臨床上本病以肝氣郁結，氣郁化火較多見，治療以疏肝解郁化瘀，清泄肝火為主。

王惠珍認為子宮與乳房一上一下，一里一外，藉沖脈、胃、肝、腎等經脈相連，形成了表里關系。子宮與乳房生理上開合泄閉，相互協調，病理上互相影響，治療上亦可互相影響。如女子每月有月經的來潮，則無乳汁的分泌；分娩后子宮閉合復舊，而乳房則表現開泄而出現泌乳。子宮與乳房之間的這種開合泄閉，保持著動態的平衡。若子宮與乳房之間開合泄閉功能失調，臨床上則常見有閉經-溢乳綜合征等[2]。患者經、乳同病，結合舌脈證屬肝經郁熱夾瘀。王惠珍主張以調肝為先機，以丹梔逍遙散加減對癥治療。方中丹皮以清血中之伏火，炒山梔善清肝熱，并導熱下行，柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養血柔肝，茯苓、白術健脾，方中重用麥芽，其雖為脾胃藥而又具疏肝氣之特征，可增強柴胡疏肝解郁之功用。夜寐欠安，常加合歡皮、夜交藤、茯神，心煩不安加黃芩、淡豆鼓，痰濁內結加法半夏，胸悶者常加郁金，腰酸加女貞子補益肝腎；口渴加地骨皮滋陰清熱。

藥理研究證明，炒麥芽能降低PRL，含有麥角類化合物，有類多巴胺作用，抑制PRL分泌[3-6]。白芍配甘草有明顯降低PRL的作用，動物實驗證實其能刺激垂體前葉多巴胺受體，使血中PRL正常化。白芍總苷（TGP）是白芍干燥根中提取的主要有效成分，TGP除了具有抗炎、鎮痛、抗應激和免疫調節等作用之外，對下丘腦－垂體－腎上腺軸的內分泌功能亦有明顯影響[7]。因此，治療肝郁血瘀型高泌乳素血癥的臨床療效顯著，治愈率高，復發率低，無不良反應。

[1] 湯傳梅.高泌乳素血癥的病因病機及中醫藥治療進展[J].山西中醫，2008，24（1）：54-55.

[2] 王惠珍.試論子宮與乳房相表里[J].福建中醫學院學報，2000，10（1）：39-40.

[3] 羅雪冰.中藥消癖湯治療高泌乳素血癥臨床觀察[J].天津中醫藥，2007，24（5）：370-372.

[4] 王麗，呂淑蘭，孫婷，等.女性高催乳素血癥48例臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2007，18（6）：545-547.

[5] 宋光明，楊娟.丹梔逍遙散加味治療卒中后抑郁的療效觀察[J].天津中醫藥，2008，25（4）：296-298.

[6] 曹立幸，韓冰，李同璽，等.活血化瘀軟堅散結法對子宮內膜異位癥細胞免疫和體液免疫功能影響的實驗研究[J].天津中醫藥，2003，20（4）：25-28.

[7] 韓冰，夏天，高慧，等.沖任學說治療卵巢功能失調性疾病[J].天津中醫藥大學學報，2008，27（3）：168-170.