難治性褥瘡治驗1例

杜思能，廖成榮

（重慶市墊江縣中醫院骨1科，重慶 墊江 408300）

筆者用補中益氣生肌、活血化瘀通絡法治療1例難治性褥瘡效果良好，現報道如下。

1 病 例

洪某，男，46歲，2014年10月11日初診。雙側臀部褥瘡3年余，加重3個月。10年前因高處墜落傷導致胸3、4椎體爆裂性骨折伴截癱，在某醫院行后路切開復位椎弓根螺釘內固定術，術后病情好轉并出院。3年前雙側臀部出現紅腫硬結，隨后受壓表面皮色轉為紫紅，局部皮膚破損，皮損處滲出明顯，流出大量膿性分泌物而致傷口纏綿不愈。無明顯畏寒發熱，潮熱盜汗，惡心嘔吐，咳嗽咳痰，心慌心悸，意識障礙等不適。長期藥物外敷等治療，患處無明顯好轉。3個月前，臀部傷口感染，腫脹明顯，膿性分泌物多。到某院住院1月余，經兩次清創植皮手術，左臀部皮損恢復，但右臀部傷口久不斂口。查體見脊柱上胸段背側有一長約13cm皮膚切口瘢痕愈合，無明顯滲血滲液及紅腫熱痛。胸部平第4肋以遠感覺平面消失，腹壁反射、提睪反射消失，肛門括約肌收縮無力。左臀靠內側有一長4cm的瘢痕，局部無明顯紅腫。右臀部內側可見3cm×2cm×1.5cm褥瘡，傷口表面有白色狀物覆蓋，局部有淡黃色滲出液，局部組織暗紅，皮緣色素沉著。雙下肢肌力0級，肌張力不高。雙側跟腱、膝腱反射未引出。雙側足背動脈可捫及搏動，五趾血循可。雙側Babinski征及Kernig征均陽性。舌質淡邊有齒痕苔薄白，脈細弦。血常規檢查白細胞5.8×109/L，紅細胞4.51×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板158×109/L，血沉23mm/h，C反應蛋白6.48mg/L。X片提示胸3、4椎體骨折術后改變。心電圖提示正常心電圖。西醫診斷為右側臀部褥瘡，胸3、4椎體骨折伴截癱。中醫診斷為褥瘡（中氣不足，筋肉失養，氣滯血瘀）。治以補中益氣生肌，活血化瘀通絡。方選補中益氣湯合參芪四物湯化裁。黃芪40g，黨參20g，白術15g，當歸15g，陳皮12g，枳殼12g，柴胡6g，升麻6g，雞血藤30g，熟地12g，赤芍12g，白芍12g，川芎10g，乳香10g，沒藥10g，甘草6g。6劑，日1劑，水煎600mL，分3次溫服。同時每日換藥。二診（2014年10月17日），一般情況可，無惡寒發熱等，夜眠差多夢，納食尚可，大小便正常。舌質淡邊有齒痕苔薄白，脈細。右臀部內側可見約3cm×2cm×1.5cm褥瘡，傷口處顏色較正常肉芽組織偏暗偏白，表面有淡黃色滲出液，但較前減少，局部組織仍暗紅，皮緣色素沉著。上方去升麻、白芍，黃芪量用至60g，加生龍骨30g、夜交藤30g。6劑，日1劑，水煎600mL，分3次溫服。繼續每日換藥。三診（2014年10月24日），昨因受涼發熱（體溫37.6℃），無畏寒、口渴，食欲較前差，時有腹脹，仍多夢，但較前改善，大便不干，但排便費力，小便正常。舌質淡邊有齒痕苔薄白，脈細弦。右臀部內側可見約3cm×2cm×1.5cm褥瘡，傷口處顏色較正常肉芽組織仍偏暗偏白，表面有淡黃色滲出液，較二診增多，局部組織仍暗紅，皮緣色素沉著。血常規檢查白細胞5.4×109/L，紅細胞3.94×1012/L，血紅蛋白125g/L，降鈣素原小于0.10ng/mL，血沉82mm/h，C反應蛋白42.76mg/L。存在感染，基本治則不變，佐清熱解毒之品。一診方中加銀花藤30g、蒲公英20g，3劑，日1劑，水煎600mL，分3次溫服。繼續每日換藥。四診（2014年10月27日），近日每日下午自覺發熱，但體溫均在正常范圍內，出汗甚，無畏寒、口渴，納食可，腹脹較前減輕，夜休較前改善，大小便調。舌質淡苔薄白，脈細弦。右臀部內側可見約2cm×1.5cm×1cm褥瘡，傷口處顏色較正常肉芽組織差，但顏色鮮紅，換藥時稍微碰觸即有血液滲出，皮緣色素沉著。血常規檢查白細胞3.58×109/L，紅細胞4.12×1012/L，血紅蛋白121.3g/L，降鈣素原小于0.10ng/mL，血沉12mm/h，C反應蛋白4.55mg/L。感染已經得到控制，二診方加五味子20g。6劑，日1劑，水煎600mL，分3次溫服。繼續每日常規換藥。五診（2014年11月3日），下午時感自覺發熱（體溫均在正常范圍），汗出較前改善，腹脹消，納食可，夜休時好時壞，大小便調。舌質淡紅苔薄白，脈細弦。右臀部內側可見約2cm×1.5cm×1cm褥瘡，傷口處顏色接近正常肉芽組織的顏色，換藥時稍微碰觸即有血液滲出，皮緣色素沉著。請外院教授查房認為發熱但輔助檢查未見明顯異常，加之傷口靠近肛門處，已經兩次行清創手術，現患處相對較深，縫合后對其預后沒有益處，建議換藥待其自行緩慢生長愈合。繼以補中益氣生肌，活血化瘀通絡為法，并加強益氣生肌之力。二診方加桂枝12g，黃芪用至80g。6劑，日1劑，水煎600mL，分3次溫服。另用白及粉每次1g隨湯藥沖服。繼續每日換藥。六診（2014年11月9日），一般情況可，汗出較前減少，納食可，夜休佳，大小便調。舌質淡紅苔薄白，脈細弦。右臀部內側可見約2cm×1.5cm×1.0cm褥瘡，傷口處顏色較正常肉芽組織的顏色稍偏暗，換藥時稍微碰觸即有血液滲出，皮緣色素沉著。患處逐漸恢復，宗前法加重益氣之力。五診方黃芪用至100g，加夏枯草12g、生牡蠣30g。6劑，日1劑，水煎600mL，分3次溫服。另用白及粉每次1g隨湯藥沖服。繼續每日換藥。七診（2014年11月15日），一般情況可，汗出止，納食可，夜休佳，大小便調。舌質淡紅苔薄白，脈沉細。基本同六診。繼續宗前法治療。六診方調整黃芪至120g。另用白及粉每次1g隨湯藥沖服。繼續以上方治療2個月余，瘡面愈合而痊愈。

2 體 會

患者臥床10余年，正氣大耗，氣血虛虧，又因患褥瘡3年余，便訪諸醫，雜藥相投，內外兼用，而收效甚微。觀前醫所擬之法則，或大劑量清熱解毒之類，或滋補肝腎陰陽之類。耗傷正氣，致氣虛血弱。故當補中益氣生肌，活血化瘀通絡。方選補中益氣湯合參芪四物湯化裁。又借鑒仝小林臨證用藥，黃芪常用100～120g，最大用至500g，以大補脾胃之元氣，使氣旺以促血行，祛瘀通絡而不傷正[1]。方中黃芪、黨參、白術益氣健脾，扶正托毒，排膿生肌，具有增強機體免疫功能和廣泛的抗菌作用。當歸、熟地、川芎、白芍養血和血，少量升麻、柴胡升陽舉陷，炙甘草調和諸藥。滲出物色淡，故加赤芍、雞血藤養血和血，加乳香、沒藥、枳殼活血行氣，消腫生肌。主方化裁，療效滿意。

[1] 孫鑫，仝小林.仝小林教授應用大劑量黃芪治療痿證經驗[J].四川中醫，2009，27（5）：10-11.