航空裝備保障過程中人為差錯預防的實踐

趙建忠葉 文 呂曉峰郝 東

（1.海軍航空工程學院 山東煙臺 2.海軍駐西安八七二廠軍事代表室 西安）

近年來，隨著我軍實戰化改革步伐的加快和我國周邊局勢的發展，航空兵部隊日常訓練和處置突發事件任務日益增多，從而引起的安全事故也呈抬頭或上升趨勢。這其中，由于維修差錯導致的飛行事故、地面事故、飛行事故征候占據了相當大的比例，給部隊和國家造成了非常大的損失。慘痛的教訓一再告誡人們，人為差錯始終是飛行安全的“大敵”，每名機務人員都應把杜絕維修差錯作為履職盡責的首要任務和保證安全的重大責任，堅決與人為差錯作斗爭。

一、人為差錯的表現形式

人為差錯是指人違反了系統的客觀要求而做出錯誤行為，并導致了偏離規定的結果。就航空裝備維修人為差錯而言，是指維修人員因受到各種外在和內在因素的影響而導致的錯誤行為，使航空裝備維修作業活動發生偏差和錯誤，不能達到預期目的，并伴有航空裝備狀態異常、設備損壞或人員傷亡等不良后果。其主要表現形式可用丟、錯、漏、蠻來概括。

（1）丟。指丟失工具、螺釘、螺帽、墊片、消耗器材等。丟失的后果可能卡住飛機操縱系統、打壞發動機，造成短路、機件故障或誤時、誤事。

（2）錯。將牌號相近但性能不同的機件或大小相同但電流值不同的保險絲混裝，外形相似但材料不同的膠墊混用等，造成機件工作失誤或密封失效；反方向操作，例如，將單向活門、安全活門、減壓器、油濾、偏心銷等機件裝反，造成系統不工作或工作異常。這些現象若發生在操縱系統，就會出現反操縱情況，危害極大，后果極其嚴重；其他錯誤操作，大多是操作程序、方法不對，損壞了飛機、發動機、部附件、檢測設備等。

（3）漏。一是漏檢查項目，其后果會使存在的隱患未被發現；二是漏裝零部件，會使部分附件工作失常，或遺留在飛機上成為多余物，造成人為故障；三是漏清點工具，因工具被遺忘在飛機上，造成人為故障。

（4）蠻。不按規章工作，盲目蠻干。主要表現有螺紋未對正就用扳手擰緊螺帽，造成螺栓孔不同心，用力過大而擰斷螺桿；開口銷沒取出或保險片未打開，就強行拆卸部件等。

二、人為差錯問題發生的原因

回顧近年來發生的人為差錯問題，大部分集中在維修工作并不復雜，技術要求也不高的簡單環節上，但后果嚴重、教訓深刻，實在是引人深思和值得警醒。究其原因主要有以下方面問題。

（1）思想松懈麻痹，第一手工作不落實。部分機務人員工作責任心較差，在實際維護工作中，拿習慣當標準，把經驗當規范，致使維修差錯問題時有發生，甚至造成不可挽回的后果。例如，2009年，某部組織一架某型飛機排故時，軍械員工作漏項，未插地面保險銷，軍械師未復查就進行下一步工作，座椅彈射彈走火，造成座椅報廢，左機翼受損，2名軍械人員受傷。

（2）遵章守法觀念淡薄，安全基礎不牢固。個別機務人員的遵章守法觀念淡薄，工作隨意性大，規章制度和技術措施不能認真落實，對存在的問題發現不了，甚至習以為常或姑息縱容，這種違反規章制度的行為以及不符合規定要求的做法，為維修差錯問題的發生埋下了隱患。例如，2002年，某部組織晝間飛行，見習軍械師在取輔助進氣門網罩時，因未系好帽帶，棉帽不慎被從輔助進氣門吸入進氣道，致使發動機一級壓縮器葉片被打傷4片。

（3）技術基礎薄弱，維修工作存在風險。部分機務人員理論基礎知識不扎實，操作技能不熟練，對裝備的性能、構造、原理和基本維護技能一知半解或似懂非懂，這些都是造成事故發生的潛在誘因。例如，2001年，某部組織節后開飛大檢查，一名值班領導組織拆卸某型飛機副油箱時，因不懂副油箱投放控制原理和操作方法，事先未通知軍械人員做好預先準備工作，盲目蠻干，用機械方式投掉副油箱后，又拔掉了地面保險銷，致使其中某個機械件被打出，擊中該中隊長肋部致重傷，經搶救無效死亡。

（4）組織管理不得力，復查把關走過場。有效的管理能正規秩序、促進工作和保證安全；松懈的管理會導致工作隨意、標準降低或留下隱患。例如，2010年，某部組織元旦開飛大檢查，某型飛機試車過程中，機械師違反操作規定，誤操作大推力暖機，致使飛機大速度沖出，飛機嚴重受損。事后反思問題原因，①事發單位組織與領導不得力，工作安排不合理；②干部現場把關不嚴，人員違章操作，警戒人員形同虛設等。由于各項安全關口被一一突破，最終導致事故的發生。

（5）安全預想片面，盲目蠻干留隱患。海恩法則告訴人們，每一起嚴重事故的背后必然有29次輕微事故和300起未遂先兆。也就是說，任何一個小隱患、小征兆如不認真對待或不及時解決，就可能釀成大的事故；任意一次工作的不嚴格把關、疏忽與不及時補救，都可能造成重大損失。例如，2013年，某部一架飛機在跨晝夜飛行結束后，進行戰備任務準備，在裝掛導彈過程中，導彈捆扎帶固定環勾住掛彈車底座，掛彈人員沒有發現。結果掛彈車升起過程中，捆扎帶受力繃斷，掛彈車托架驟然彈起，導彈前部觸地，頭部整流罩破損，導致了一起地面事故。

三、預防人為差錯問題的措施

隨著對發生人為差錯的原因、機理認識得不斷深化，可以看出，只有樹立正確的態度，掌握科學合理的分析防控方法，才能有效控制人為差錯的發生或減輕維修差錯的危害程度，從而保證飛行安全。例如，某部通過牢固樹立有所作為思想，深刻總結和吸取各類事故的原因與教訓，研究制定了預防人為差錯的“7化”措施，有效保證了安全，促進了維修質量提升。

1.安全教育經常化

（1）定期宣講典型問題。一是堅持每月梳理剖析部隊發生的典型問題，撰寫教育材料，由主要領導親自宣講；二是利用在季節、課目轉換、執行重大任務等重要時機，堅持用典型案例警醒官兵，以增強教育的針對性。

（2）滾動播放視頻案例。搭建網絡化教育平臺，根據典型案例制作融直觀性、趣味性及警示性于一體的防差錯可視化教學片，利用維修日、飛行間隙等時機，在內、外場有計劃有重點地循環滾動播放，以提高官兵的安全素養和質量安全意識。

（3）動態跟進補課教育。由訓練助理負責，機務大隊逐人建立質量安全教育檔案，動態掌握人員教育情況，客觀評估教育效果，及時跟進組織補課。保證做到人員不漏、內容不減、標準不降、時間不少，進一步強化教育效果。

2.維修作業警示化

（1）在易發生維修差錯場所設置典型案例圖板。收集整理空軍歷年來人為責任問題典型案例，制作成警示圖板，在停機坪、試車場、武器校靶場、特種工作間等場所張掛置放。目的是用鮮活的事例和血的教訓時刻警示官兵，做到常提醒、防差錯。

（2）在復雜工作場所設置操作流程指導圖示。對精密儀器設備操作、重要機件拆裝、系統調整校驗、武器實彈校靶等復雜工作，按照規定的工作流程和操作要點細化分解，制作成標準化指導圖示，張掛在對應工作場所。真正做到常提示，慎操作。

（3）在危險作業場所設置警告標識。借鑒國家通用安全管理辦法，設計制作成各類安全警告標識，張貼在氧氣、油泵、座椅等危險作業場所，以及測量、校驗、承重等精密儀器設備上，做到常警示、保安全。

3.現場管理規范化

（1）強化按制度保障。對照維修一線管理細則，細化飛行“三個階段”保障程序和作業分工，進一步規范各類人員崗位職責，充分發揮安全監察室的職能作用，大力糾治違章違紀問題，確保法規制度能夠真正落實到實際工作中。

（2）堅持按標準維修。依據飛機維護規程，逐項優化整合各類操作卡片，明確維修內容、工藝標準、操作要領和注意事項，細化完善地面試車、聯合收放、實彈校靶等危險性作業工作程序，開展標準化作業訓練，規范各項維修作業行為。

（3）推行按流程排故。根據歷年故障統計分析結果，建立了飛機故障樹，編制出飛機故障診斷處置流程，規范飛機排故方法步驟、質量要求，明確故障處置權和飛機放行權。推進飛機故障排除由盲目隨意向科學規范方面的轉變，確保飛機排故質量。

4.訓練考核績效化

（1）開展檢查飛機比武競賽。結合“爭先創優”、“創破紀錄”等活動，每年組織2～3次檢查飛機比武競賽，對在比武競賽活動中取得優異成績的單位和個人進行獎勵，用鮮明的激勵導向持續引領發酵，不斷催生廣大機務官兵愛崗敬業、強軍習武新動力。

（2）組織上“硬功榜”考核。以維修法規、專業理論和“兩個預防”措施為主要內容，以現場答辯和操作考核為主要形式，區分不同專業、不同層次的情況，每季度組織全員上“硬功榜”考核，成績張榜公布，實行“陽光激勵”，不斷激發官兵學業務、鉆技術、爭上游的訓練熱情。

（3）推進“儲績工程”建設。將機務人員執行重大任務、參加比武競賽、理論培訓、理論研究成果等納入“儲績工程”，作為晉升技術職務、評定技術職稱、調整技術等級和士官選改退的基本依據，充分調動機務人員履職盡責的積極性和主動性。

5.手段應用制度化

（1）大力推進先進技術手段應用。充分發揮飛參判讀、油液分析、無損檢測、發動機綜合監控等先進技術手段的重要作用，嚴格落實飛行現場初判、精判制度，嚴格對重要系統數據進行趨勢分析。每組飛行日對飛參數據均要進行復查和驗證，凡飛參數據不合格、機載設備不完好的飛機，一律不得參訓。

（2）持續推進管理方式創新實踐。積極引入精細化管理理念，健全配套制度建設，構建流程管理體系，大力推行定期檢修精細管理、維修保障流程管理和維修現場“6S”管理，積極促進管理手段的不斷創新與拓展，努力提高維修保障質量效益。

（3）著力推進信息系統綜合集成。著眼提升基于信息系統的體系保障能力，構建覆蓋各維修保障單元的網絡信息系統。通過信息化的網絡平臺，將飛參判讀、油液分析、質量檢驗等有限、離散的環節進行有機整合，不斷推進保障效益融合及升級。

6.典型引領示范化

（1）注重挖掘培養典型。立足“能打仗、打勝仗”目標要求，依托崗位練兵、比武競賽等手段，積極發現培養“發現故障能手”、“愛軍精武標兵”、“無私奉獻楷模”、“精益求精尖兵”等典型人物。

（2）大力宣揚學習典型。充分利用傳媒中心、網絡、軍營廣播、燈箱等宣傳媒介，全方位宣傳典型的先進事跡，開展“我的差距在哪里，我向典型學什么”等主題討論，強化廣大機務官兵“比、學、趕、幫、超”意識。

（3）政策傾斜激勵典型。對及時發現重大故障隱患、實現優質安全保障，以及在練兵比武競賽活動中取得優異成績的單位和個人進行專項獎勵，以增強官兵榮譽感及自豪感，努力營造學習典型、爭當典型的濃厚氛圍。

7.差錯訓練真實化

（1）制作預防人為差錯可視化手冊。組織各專業技術骨干詳細梳理本專業易發生維修差錯的部位、時機、原因、后果及預防措施，配以實物圖示對比分析，制作圖文并茂的防差錯可視化手冊。

（2）探索防差錯設計改進。組織技術骨干圍繞實際工作中暴露出的問題，進行有目標的技術研究和攻關。

（3）進行防差錯訓練。利用機械日、特定檢查等時機，在確保安全的前提下，組織進行防差錯機上演示，通過親身體驗、實際操作，認識差錯危害、明白差錯原因、熟悉差錯預防方法。

四、結語

研究和預防人為差錯是一個長期的過程，不可一蹴而就。只要廣大維修人員能夠認真對待這個問題，能夠從“人—機—管理—環境”這個系統入手，不斷努力探索，通過提高科學維修能力，開展各種宣傳和教育活動，使每位維修人員都能高度重視安全工作，及時消除各種不利因素，安全管理水平就可再上新臺階，人為差錯問題就能大幅度降低。