《傷寒論》對溫熱病辨證論治的方法和思路研究*

王欽鵬，宮 慧

(1.赤峰市阿旗中醫醫院心臟科，內蒙古赤峰 025550;2.赤峰市寧城醫院心臟科，內蒙古赤峰 025550)

《傷寒論》對溫熱病辨證論治的方法和思路研究*

王欽鵬1，宮 慧2

(1.赤峰市阿旗中醫醫院心臟科，內蒙古赤峰 025550;2.赤峰市寧城醫院心臟科，內蒙古赤峰 025550)

目的:探討《傷寒論》對溫熱病辨證論治的思路和方法，以期更好地運用《傷寒論》知識治療溫熱病，提高臨床診治水平。方法:以溫熱病中感冒風熱犯表證為例，選取2010年2月至2014年1月75例患者為研究對象分成2組，對照組36例，給予常規西藥治療，觀察組39例，給予銀翹散加減治療，觀察治療后臨床效果。結果:對照組痊愈率52.78%，總有效率80.56%，觀察組痊愈率58.97%，總有效率94.87%，2組比較差異有統計學意義;另外2組在咳嗽消失時間、退熱時間、鼻塞、流涕消失時間、住院時間比較差異有統計學意義。結論:溫熱病在治療上是以發汗為大法，連翹、薄荷等均為發汗之品，且在遣方用藥上主張化裁用藥，針對患者的病情情況隨癥加減，體現了辨證論治的觀點。

《傷寒論》;溫熱病;銀翹散;方法和思路

《傷寒論》是一部研究外感病辨證論治的專書，是我國第一部理法方藥完善、理論聯系實踐、辨病和辨證相結合的經典著作。特別是在溫熱病治療方面有獨到見解。溫熱病是外感六淫等引起的急性發熱病的總稱，其臨床特點是發熱、起病急、發展快、病變急劇。在發病過程中由于溫熱病易熱盛傷陰，故在治療上要保存陰液［1］。本次研究便以溫熱病中“感冒(風熱犯表證)”為準，選擇銀翹散治療，以此探討《傷寒論》對溫熱病在治療上的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以溫熱病中感冒風熱犯表證為例，選取2010年2月至2014年1月75例患者為研究對象分成2組。對照組36例，男20例，女16例;年齡最小18歲，最大60歲，平均年齡(33.2±2.1)歲;病程最短2 h，最長3 d，平均病程(9.4±1.1)h。觀察組39例，男22例，女17例;年齡最小19歲，最大58歲，平均年齡(33.0±2.0)歲;病程最短3 h，最長3 d，平均病程(9.6±1.2)h。2組患者在性別、年齡、病程上比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］，主癥為身熱較重、微惡風、汗泄不暢、咽燥或咽喉紅腫疼痛、鼻塞、流黃濁涕、脈象浮數，次癥為頭脹痛、咳嗽、痰黃而黏、口渴欲飲、舌苔薄白微黃、舌邊紅。納入標準均符合以上標準，且年齡在18～60歲之間，體溫在37.5℃以上。排除過敏體質、嚴重肝腎功能損害、造血系統疾病和妊娠和哺乳婦女者。

1.2 方法

對照組給予病毒唑(上海玉瑞生物科技(安陽)藥業有限公司，國藥準字H19993961)150 mg，每日3次口服。觀察組給予銀翹散加減治療:金銀花30 g，連翹10 g，荊芥10 g，牛蒡子10 g，淡豆豉10 g，薄荷10 g，桔梗10 g，蘆根10 g，甘草6 g。以上藥物均水煎煮，取汁200 ml分2次服。另隨癥加減，對發熱較甚者加黃芩、石膏、大青葉;頭痛明顯者加蔓荊子、菊花清利頭目;咳嗽痰黃顯著者加知母、柴胡、杏仁等;咽喉腫痛明顯者加板藍根、玄參;鼻塞明顯者加蒼耳子、辛夷、黃芩等。

1.3 療效評定標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］關于感冒的療效標準。痊愈:治療3 d后體溫恢復正常，患者癥狀全部消失;顯效:治療3 d后體溫恢復正常，癥狀明顯緩解;無效:治療3 d后體溫未降，癥狀無好轉。另外，觀察2組在咳嗽消失時間、退熱時間、鼻塞、流涕消失時間、住院時間的差異性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，將調查統計的內容作為變量，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療后總療效比較

表1顯示，對2組總臨床效果進行比較，對照組痊愈率52.78%，總有效率80.56%;觀察組痊愈率58.97%，總有效率94.87%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療后療效比較(%)

2.2 2組治療后相關指標比較

表2顯示，對2組相關指標進行比較，2組治療后咳嗽消失時間、退熱時間、鼻塞、流涕消失時間、住院時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 2組治療后相關指標比較(±s)

表2 2組治療后相關指標比較(±s)

指標 例數 對照組 觀察組tP咳 嗽 消 失 時 間36 4.2±0.8 3.5±0.5 6.852＜0.05退 熱 時 間 36 1.9±0.3 1.1±0.2 7.524＜0.05鼻塞、流涕消失時間 36 4.1±0.5 3.3±0.7 6.577＜0.05住 院 時 間36 5.0±1.0 4.0±0.5 8.378＜0.05

3 討論

《傷寒論》中對熱病的認識是從臨床表現結合患者的體質、邪氣的性質，以及正治、失治和誤治等轉歸和傳變將熱病的發展過程分成太陽病、少陽病、陽明病、少陰病和厥陰病等類型，臨床上常分為“六經病”，反映了六經所屬臟腑經絡的病變，是對錯綜復雜的外感熱病病位、病性的高度概括，但具體到病證就要結合陰陽、氣血、臟腑和經絡等變化［4］。而在本研究中感冒是屬于三陽病證，具體來說，三陽病證多為表、實熱，屬腑。從整體上看是屬于外感病證邪盛階段，是病邪由表入里、由寒化熱，是正氣尚能抵抗病邪、病變部分多是為淺，其脈象有力。在治療上要以祛邪為主兼以扶正，以防止傳入三陰［5］。而在本研究中是以太陽病為準對《傷寒論》中溫熱病學說進行探討。

記載稱“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，其主要脈證為惡寒、發熱、脈浮;病位在體表，營衛受病，八綱辨證屬表證，治療總則為解表。太陽病有經證與腑證。太陽中風屬太陽病經證，其主要脈證為惡風或惡寒、發熱、頭項強痛、自汗、鼻塞、干嘔、脈浮緩等，其基本病機是風并于衛、衛強營弱，所以在治療上要調和營衛［6］。

而在溫熱病中，衛氣營血是辨證證候分類方法中最常見的一種，是分辨溫熱病病程發展規律及其病理變化的依據。就溫熱病4個階段而言，衛分病是溫熱病的初期階段，特征為發熱惡寒、頭痛、舌苔薄白、脈浮或浮數。而氣分病則為第二階段，特征是發熱較高、不惡寒、汗出氣粗、口渴喜飲、舌紅苔黃、脈洪數或沉實;而營分病是氣分病的發展階段，特征為發熱且夜間尤甚、心煩譫語、口干為不甚渴或斑疹隱現、舌絳少苔或無苔、脈細數［7］。而血分證則為溫熱病危重階段，特征為高熱神昏、煩躁不安、皮膚斑疹明顯，甚至有吐血、便血、尿血等出血情況，且舌質深絳而無苔、脈弱而數。而在辨別病位上，氣分病多是在肺衛、四肢、頭面、鼻喉等處。在病變傳變過程中，是以衛氣-氣分-營分-血分的程序發展而來，是由表及里、由輕至重的階段，但在臨床上不一定是按順序發展，可能是衛氣直接傳至營分或血分［8］。

在本研究中，感冒表現為以發熱為主，微惡風寒、頭痛、咽痛、口渴、咳嗽等，舌苔薄白而微黃、脈浮數。其證候是由于風熱之邪外束，故以發熱為主，風熱之邪犯肺表現為咳嗽、風熱熏蒸于清竅，故出現頭痛、咽痛等，而熱邪傷津，故口渴、舌苔白而微黃，脈數均為熱象表現。在治療上就要辛涼解表。記載稱，“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”，“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘，熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦之旨”，故在本方中采用的是銀翹散。

在銀翹散中，重用金銀花，金銀花為甘寒之品，具有清熱解毒、祛濁作用;連翹苦寒具有清熱解毒、輕宣透表作用，共為君藥［9］;薄荷則為辛涼，可發汗解肌，除風熱而清頭目;荊芥、淡豆豉為辛溫之品，溫而不燥，與薄荷配伍可辛散表邪，以上共為臣藥;牛蒡子、桔梗則能宣肺祛痰，解毒利咽;竹葉則為甘寒之品，具有透熱生津作用，共為佐藥;甘草則能協同諸藥。總之，本方藥共奏疏散風熱、清熱解毒之功，是治療呼吸道感染的良好方劑。

現代藥理學證實，銀翹散主要治療上呼吸道感染、咽喉炎、急性扁桃體炎和流行性出血熱等一些病毒性感染疾病，具有解熱鎮痛、抗過敏、抗炎和抗病毒以及抗菌等作用。研究稱，該藥有很強的抗組織胺作用，對5-羥色胺無明顯抑制作用。報道則稱，該藥無法增強網狀內皮系統對血液中墮性炭粒的吞噬作用，但可增強炎灶吞噬細胞對異物的吞噬作用［10］。

結果顯示，運用銀翹散治療上呼吸道感染，患者痊愈率達58.97%，總有效率94.87%，臨床效果明顯提高，且在咳嗽消失時間、退熱時間、鼻塞流涕消失時間、住院時間上明顯縮短，說明銀翹散治療感冒的效果是確切的。

雖然本次研究僅從銀翹散入手就《傷寒論》對溫熱病的辨證進行了探討，文獻［11］稱，“后世溫病各書，皆謂仲景只論風寒，不論溫病，不知仲景開張先以風、寒、溫三者為提綱，而以下分經用藥，只言某經某證當用某藥，而不辨其為風、為寒、為溫。蓋仲景已將三者變見諸證，但歸某經某證即用某藥，雖三者來歷不同，而歸經則一。”另外，在治療上是以發汗為大法，在本次研究中連翹、薄荷等均為發汗之品，且在遣方用藥上主張化裁用藥。在本研究中針對患者的病情變化隨癥加減，體現了辨證論治的觀點。

［1］郭上齡.《傷寒論》對《溫病條辨》溫病學說形成的影響［D］.北京中醫藥大學，2011，2(15):574-577.

［2］葉一萍.學習《外感溫熱病》淺析衛氣營血治則［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2010，12(10):760-760.

［3］董正平，肖相如.《傷寒論》、《金匱要略》里熱并見惡寒的辨治規律研究［J］.中國中醫急癥，2011(10):1632-1633.

［4］霍楊.從《傷寒論》急下證探討陽明病與少陰病的內在聯系［D］.成都中醫藥大學，2011，8(12):575-577.

［5］薛燕星.外感熱病首先要精研《傷寒論》——薛伯壽教授治療外感熱病學術思想系列之二［J］.世界中西醫結合雜志，2011，6(8):652-653.

［6］張宏宇，李董男.先秦兩漢時期熱病、傷寒和溫病概念辨析［J］.時珍國醫國藥，2013，24(5):1204-1206.

［7］呂曉武，冷偉，宋樹斌，等.仲景運用溫熱藥治療熱病簡析［J］.中醫藥學刊，2012，20(1):58-59.

［8］薛燕星，胡東鵬，陳勁松，等.外感熱病必須融會貫通“傷寒““溫病“和“溫疫”學說——薛伯壽教授治療外感熱病學術思想系列之四［J］.世界中西醫結合雜志，2011，06(10):832-833.

［9］楊朔，程紅.初探《傷寒論》經典方證對溫病的啟示［C］.中華中醫藥學會第十七屆仲景學說學術研討會論文集，2011，5 (12):75-76.

［10］曹東義.以發展的眼光解讀傷寒與溫病——鄧鐵濤外感熱病學術思想初探［C］.第二屆著名中醫藥學家學術傳承高層論壇論文匯編，2010，5(13):43-46.

［11］李俊，葉燁，奚小土，等.《溫病條辨》銀翹散及其變方的應用淺識［J］.中醫文獻雜志，2010，24(1):14-15.

R222.2

A

1006-3250(2015)06-0692-02

2015-04-17

內蒙古衛生廳重點資助項目(2012-ZD038)

王欽鵬(1976-)，男，內蒙古赤峰人，副主任醫師，講師，醫學碩士，從事中醫養生研究的臨床與研究。