小夾板與石膏外固定技術對橈骨遠端骨折臨床療效的系統評價*

葉 潔，尹萌辰，夏 燁，許金海，莫 偉，俞志興，陳 妮，莫 文

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

小夾板與石膏外固定技術對橈骨遠端骨折臨床療效的系統評價*

葉 潔，尹萌辰，夏 燁，許金海，莫 偉，俞志興，陳 妮，莫 文

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

目的:對國內外所有研究石膏與小夾板外固定治療橈骨遠端骨折的文獻進行系統評價，為臨床抉擇提供可靠的循證學依據。方法:通過計算機及手工全面檢索石膏與小夾板外固定治療橈骨遠端骨折的臨床試驗。按照納入與排除標準選擇試驗、評價質量和提取有效數據，采用RevMan5.1軟件進行Meta分析。結果:共有4項研究、474例患者納入到本評價系統，3項研究描述了傳統小夾板與石膏外固定治療橈骨遠端骨折的療效優良率，2組間臨床療效優良率比較差異無統計學意義。1篇文獻2組臨床治愈率比較差異無統計學意義。結論:兩者臨床療效比較差異無統計學意義，傳統的小夾板固定是有效的，值得在臨床上推廣。

小夾板固定;石膏外固定;橈骨遠端骨折

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折，是骨科中常見的骨折類型，約占骨折病人的1/6上，好發于青少年(6～10歲)和中老年(60～75歲)2個年齡段。對于青少年病人，骨折多由高能量損傷引起;在中老年階段，損傷多由間接外力引起，低能量損傷遠比高能創傷多，發病率隨著年齡增長而逐步增加，且女性患者明顯多于男性，其原因與絕經后的骨質疏松相關［1-3］。對于不穩定的粉碎性橈骨遠端骨折，保守治療很難做到堅強、牢靠的固定和關節面的良好對位，進而造成橈腕關節或橈尺關節創傷性關節炎等其他并發癥。對于簡單的、關節外的橈骨遠端骨折，通過手法復位后配合石膏外固定或傳統的小夾板外固定，可獲得良好的復位和滿意的效果。

小夾板是治療橈骨遠端骨折常用的一種外固定方法，是中醫骨傷治療長骨骨折的特色技術，具有操作簡單、價格低廉、便于功能鍛煉，對周圍組織的損傷及血供的破壞較少，且影響不鄰近關節的活動等優勢。目前有不少文獻對石膏及小夾板外固定治療橈骨遠端骨折的臨床療效進行了相關的臨床研究，但目前沒有文獻對兩者治療橈骨遠端骨折的臨床療效進行綜合性比較分析。因此，本文旨在對國內外所有研究石膏與小夾板外固定治療橈骨遠端骨折的文獻進行系統評價并分析兩者優劣性，為臨床抉擇提供可靠的循證學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機全面檢索 Pubmed、Medline、EMbase、Cochrane Library、中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方數據庫中石膏與小夾板外固定治療橈骨遠端骨折的臨床試驗，檢索時間為建庫至2013年10月，并手工檢索相關期刊與會議論文。中文檢索詞為橈骨遠端骨折、石膏、小夾板;英文檢索詞為distal radial facture、splint、plaster、external fixation。

1.2 納入標準

所有石膏與小夾板外固定治療橈骨遠端骨折的臨床試驗，盲法與否不受限制，語種不受限制，研究類型不受限制;有明確的臨床證據確診為橈骨遠端骨折，進行傳統的手法復位，未進行手術治療的文獻。

1.3 排除標準

接受手術或外固定支架等其他治療;非石膏與小夾板臨床療效比較;重復發表、數據前后不一致等無法利用的文獻。

1.4 文獻篩選

分別由2位獨立的研究者嚴格按照納入和排除標準進行文獻篩選。閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，并再進一步閱讀全文，確定最終納入的研究進行交叉核對。如遇分歧則進行討論解決，或者交由第三位研究者裁定。

1.5 數據提取

提取所有文獻的基線資料，包括病例數、年齡、病程、骨折類型、隨訪時間等。

1.6 質量評價

按照Jadad評分［4］標準對納入研究進行評價。

1.7 臨床療效評價

對納入文獻的2種治療方式的療效優良率及并發癥進行分析。

1.8 統計學方法

統計學分析采用 Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件，首先用χ2檢驗對納入研究進行異質性分析，檢驗水準為α=0.10，I2=50%。若P≥0.1，I2≤50%，提示同質性較好，研究結果之間的合并分析采用固定效應模型;若 P＜0.1，I2＞50%，提示存在統計學異質性，研究結果之間的合并分析采用隨機效應模型。計數資料采用相對危險度(RR)及其95%CI分析效應量，計量資料采用加權均數差(WMD)及其95%CI分析效應量。對其異質性來源進行分析，根據可能出現的異質性因素進行亞組分析，必要時采用敏感性分析來分析檢驗結果的穩定性，若異質性過大并不能判斷其來源，則放棄Meta分析改為描述性分析。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況

共檢索中文文獻190篇，通過閱讀文題和摘要，排除不符合納入標準的文獻，共有4篇文獻［5-8］納入研究。4篇文獻均為回顧性觀察研究，共有474例患者納入。比較2組患者年齡、性別、病程、骨折類型等基線資料，具有臨床可比性。

2.2 分析結果

3項研究均描述了傳統小夾板與石膏外固定治療橈骨遠端骨折的療效優良率，3項研究結果間異質性差異有統計學意義(I2=85%，P=0.001)，故采用隨機效應模型分析，2組間臨床療效優良率差異無統計學意義［RR=1.09，95%CI(1.01，1.30)，Z= 0.70(P=0.0.49)］。1篇文獻比較2組臨床治愈率差異，小夾板組54例患者中52例臨床治愈，石膏組54例患者中49例臨床治愈，2組比較差異無統計學意義，上述結果說明傳統小夾板與石膏外固定臨床療效相當。

表1 納入研究特征表

圖1 小夾板組與石膏組療效優良率比較

3 討論

對絕大多數新鮮的關節外橈骨遠端骨折病人，骨折可經手法復位、外固定的保守治療取得公認的良好效果。石膏的優勢在于提供可靠的固定作用、可根據肢體塑性，并可維持時間較長;但石膏因其無彈性、不能調節松緊度、固定范圍大，必須超腕關節而無法進行關節活動，易致腕關節僵硬而受到詬病。傳統小夾板則能避免上述問題，可根據患肢的腫脹情況調整松緊，可進行早期功能鍛煉，防止關節僵硬［9-10］。

小夾板外固定是中醫治療長骨骨折的特色技術，能夠對骨折提供可靠的穩定性。傳統的小夾板固定可以對骨折斷端提供內外兩方面的作用力，肌肉本身的收縮提供內在動力，布帶對夾板的約束力提供外在動力，在復位后兩者的相互作用為骨折斷端提供了一個穩定的固定系統。在提供穩定的固定之外，其“動靜結合”的特點，有益于骨愈合的壓應力刺激:小夾板固定骨折整個過程，可為骨折斷端提供間斷性生理應激，誘導“初始骨癡反應”(primary callus response，PCR)的重復進行，促進成骨細胞的生成并增強其活性，加速骨折愈合［11］。

本研究首次比較傳統小夾板與石膏外固定治療橈骨遠端骨折臨床療效以及相關術后并發癥的系統評價。小夾板與石膏外固定作為橈骨遠端骨折的經典方式，其療效確切值得肯定。那么兩者治療橈骨遠端骨折的臨床療效比較如何?其中3篇納入本研究的文獻比較了2組療效優良率的差異，1篇文獻對兩者治愈率進行了相關研究，結果比較差異無統計學意義，說明兩者臨床療效相近。

對于粉碎程度不大的橈骨遠端骨折通過牽引和手法整復可以獲得滿意復位，但無論是傳統的小夾板或是石膏外固定，均有在固定的過程中發生第二次移位，二次移位的發生與否，與骨折斷端的穩定性、粉碎程度、關節面的破壞程度、骨折的固定方式等因素有關。本研究納入的文獻均未對2種固定方式的二次移位情況進行分析。對于接受保守治療的橈骨遠端骨折的患者，其并發癥必須引起臨床醫生的重視。如畸形愈合，其發生率高于一般常見骨折，并造成疼痛和關節功能障礙等癥狀。納入本研究的文獻中，僅有1篇研究對2種固定方式的臨床并發癥進行了比較，結果為傳統小夾板組的并發癥發生率小于石膏固定組，兩者臨床差異有統計學意義。但令人遺憾的是，該研究并未闡述具體何種后遺癥，使我們很難進行更深層次的研究。

但本研究也有以下不足，首先，本研究納入4篇文獻，文獻量過小，而4篇文獻均為非前瞻性臨床試驗，未進行隨機分組、隱藏分配及設盲，僅為回顧性的觀察性研究，臨床異質性過大無法進行定量合成，其循證學證據等級相對較低。我們應遵循國際先進的臨床研究方法學，盡可能地開展大樣本、高質量、多中心臨床隨機對照試驗，為醫生在臨床工作中對于橈骨遠端骨折的保守治療提供可靠的循證學證據。其次，目前沒有一個公認的標準來評價橈骨遠端骨折的療效。本研究納入文獻采用不同的評價標準，1篇文獻采用Gartland and Werley腕關節功能評分，1篇文獻依據國家中醫藥管理局頒布的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》，評定標準差異過大會產生較大的偏倚，這些都可能是造成異質性過大的原因，因此需確立統一、切實的療效評定標準，以確保判定的準確性和科學性。

此外仍有不少相關問題未得到解決。首先，納入研究的患者均為伸直型橈骨遠端骨折，對于其他不同類型的骨折兩者臨床療效又將如何，是否會有差異?其次，不同的固定時間或不同的固定角度是否會產生臨床療效的差異?我們應該在今后的臨床工作中，進行更為合理的臨床研究設計，對這些問題進行更為深入的研究和探索。

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R274.1

A

1006-3250(2015)06-0715-03

2015-03-17

國家十二五重大新藥創制專項項目-中藥新藥(惡性腫瘤等疾病)臨床評價技術平臺課題的建設(2011ZX09302-006-04);國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項(JDZX2012120);上海市科學技術委員會科技支撐項目(12401902104);上海市衛生系統優秀學科帶頭人培養項目(XBR2013104)

葉 潔，女，副主任醫師，醫學碩士，從事退行性疾病的臨床與研究。