中藥治療虛熱證藥性分析及組方用藥規律探究

張夢奇，楊 宇，張 月，朱思媛，賈德賢△

(1.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029;2.北京國龍中醫醫院，北京 100062)

中藥治療虛熱證藥性分析及組方用藥規律探究

張夢奇1，楊 宇2，張 月1，朱思媛1，賈德賢1△

(1.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029;2.北京國龍中醫醫院，北京 100062)

虛熱證是臨床常見的一類證型，可見于多種疾病。為探究中藥治療此類證型的藥性及配伍規律，以癌性虛熱證為載體，通過文獻研究的方式，檢索中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國學術會議論文全文數據庫、中國學位論文全文數據庫中的臨床報道及現代醫家醫案，借助數據整理，結合歷代醫家的認識，研究得出中藥治療各型虛熱證并非單純清熱，而是透泄相佐、升降相宜，且都用到了補益氣血藥，皆配以酸收或重鎮等收澀斂津藥，并注重陰陽同調。

虛熱;藥性;配伍規律

“熱證”有外感發熱與內傷發熱之分［1］，“內傷發熱”亦分為虛、實兩大類。關于虛熱證的分類，《中醫內科學》［2］指出，虛性發熱包括氣虛發熱、血虛發熱、陰虛發熱和陽虛發熱。

對于熱證的治療，有認為包括苦寒清熱法和甘寒清熱法兩類［3］，其中苦寒清熱分為清熱瀉火、清營涼血、清熱解毒、清熱祛濕，甘寒清熱分為清熱生津和滋陰清熱。但也有不同觀點，認為清熱還應包含辛寒透熱法［4］，可謂眾說紛紜。作為熱證的一種，虛熱證又該如何治療呢?在《中藥學》［5］中有“清虛熱藥”一節，其中所涉藥物為青蒿、白薇、地骨皮、銀柴胡和胡黃連，藥性包括苦辛寒、苦咸寒、甘寒、苦寒等。結合歷代醫家闡述和筆者的初步研究發現，虛熱證治療所用到的清熱藥種類廣泛，不僅限于此類藥。那么清虛熱藥的藥性應該具備哪些特點，諸藥之間又如何配伍，注意事項有哪些?本文就這些問題進行了較深入的探討。

“虛熱證”可見于多種病證，本文為達到文獻標準的統一性，以癌癥發熱為例，用文獻研究的方式，檢索大量臨床報道和醫案，希望通過總結方劑中用藥的藥性規律以及清熱藥與補益藥和其他藥物之間的配伍規律，為臨床提供一些參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

中藥治療癌性虛熱證的臨床報道及醫家醫案。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 電子檢索關鍵詞為“癌性發熱”、“癌癥發熱”、“腫瘤性發熱”、“腫瘤發熱”、“惡性腫瘤發熱”的期刊文獻，醫案檢索以虛熱型癌癥發熱為主癥的治療者。

1.2.2 檢索范圍 1990年1月至2014年6月的電子檢索數據庫包括中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國學術會議論文全文數據庫、中國學位論文全文數據庫;醫案檢索包括《當代名老中醫典型醫案集》系列叢書、《中國百年百名中醫臨床家叢書》、《國醫大師醫論醫案集》、《中國現代百名中醫臨床家叢書》、《現代著名老中醫名著重刊叢書》。

1.2.3 納入和排除標準 納入標準:主治范圍明確為虛熱型癌癥發熱，藥物組成明確，期刊報道中所涉病例數在15例以上者;純中藥制劑包括湯劑、顆粒劑或注射劑;資料均來自核心期刊和專業出版社出版物。排除標準:所用藥物名稱及種類不明確者;配合其他中醫治療方法或以西藥為主中藥為輔者;療效描述不明確或療效不顯著者。

1.2.4 數據規范(藥物名稱、種類、性味、功效) 以全國中醫藥行業普通教育“十二五”規劃教材《中藥學》及《中藥大辭典》為標準進行規范統計。

1.2.5 數據統計 所有藥物出現頻次和藥性頻次;每一證型所用補益藥、清熱藥的劑量比例;將每一證型補益藥、清熱藥的性味以及高頻次使用藥物按主次順序列入表格(白花蛇舌草及半枝蓮為治療腫瘤之特效藥，故不進行藥性的進一步分析)。

2 結果與分析

2.1 氣虛發熱

表1顯示，選取57篇文獻及醫案，涉及用藥109味，總使用頻次602味次。其中補益藥劑量比例占42%，清熱藥占19%。

表2顯示，補益藥以甘平、甘溫最多，其次為甘苦溫、甘辛溫，累計頻率達84.10%;清熱藥以苦辛寒最多，其次為辛甘寒、甘寒、甘苦寒，累計頻率達89.13%。

除表格所列藥物外，其他高頻次使用的藥物還有陳皮、茯苓、半夏、生姜等。

2.2 陰虛發熱

表3顯示，選取56篇文獻及醫案，涉及用藥121味，共使用頻次606味次。清熱藥劑量比例55%，補益藥28%。

表1 性味(頻次≥5)

表2 藥物(頻次≥5)

表3 性味(頻次≥5)

表4 藥物(頻次≥5)

表4顯示，補益藥多性寒，并以甘苦寒最多，其次為甘咸寒、甘平、甘寒，累計頻率達86.12%;清熱藥以甘苦寒最多，其次為甘寒、苦寒、苦辛寒，累計頻率達95.19%。除表格所列藥物外，其他高頻次使用的藥物還有五味子、茯苓等。

2.3 陽虛發熱

表5顯示，選取23篇文獻涉及用藥68味，共使用頻次223味次，補益藥劑量比例為44%，其次為溫陽藥占21%。很少使用清熱藥，故不進行列表。

表6顯示，補益藥以甘平最多，其次為甘苦溫、甘溫，累計頻率達75%;溫陽藥以辛甘大熱最多，其次為辛熱。除表格所列藥物外，其他高頻次使用的藥物還有陳皮、生地黃、龍骨、牡蠣、山茱萸等。

2.4 氣陰兩虛發熱

表7顯示，因血虛發熱相關文獻較少，故不進行統計。而此類病證氣陰兩虛發熱較多，故納入此型。選取32篇文獻及醫案，涉及用藥101味，總使用頻次271味次。補益藥劑量比例為49%，清熱藥為39%。

表5 性味(頻次≥5)

表6 藥物(頻次≥5)

表7 性味(頻次≥5)

表8 藥物(頻次≥5)

表8顯示，補益藥性味以甘苦寒最多，其次為甘平、甘溫、甘苦溫、甘寒，累計頻率達90.39%;清熱藥多含有甘味，以甘苦寒最多，其次為甘辛寒、苦辛寒，累計頻率達83.02%。除表格中所列藥物外，其他高頻次使用的藥物還有茯苓、五味子等。

3 討論

通過對方劑和數據的進一步整理分析，可得出幾種虛熱證型的用藥規律。

3.1 氣虛發熱

此證治療以大量黃芪、白術、甘草、黨參等甘溫補氣藥和當歸、白芍等補血藥共用，氣血同補?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性?“陽氣者，煩勞則張。”勞倦過度致中焦脾胃虧虛，中氣亢奮難以內斂而浮越于外。又如李東垣所說:“脾胃虛，則火邪乘之而生大熱?！薄案誓転a火，《內經》云:熱淫于內，甘以瀉之”。大量甘溫之品能夠補中氣而除大熱，其中頻次最高、劑量比例最大的為黃芪，脾土為肺金之母，脾胃虛則肺氣絕，黃芪補氣同時亦可“益皮毛而閉腠理”。但治療氣虛發熱不僅僅用甘溫之品，亦需配伍柴胡、升麻等升提之品，輕清透散并引諸多根莖類補益藥的甘溫氣味上升以“補衛氣之解散，而實其表也”［6］，其辛寒之性又可透解肌表之熱;煩熱重者配伍地骨皮、生地黃、黃芩等甘寒、苦寒藥生津瀉熱;多配伍陳皮等辛苦溫的理氣藥?！端貑枴ふ{經論》有云:“有所勞倦……上焦不行，下脘不通……故內熱?！敝薪箽鈾C得調則熱邪易除，配伍茯苓、半夏等健脾祛濕，使濕無所聚熱無所依;氣虛發熱者常有自汗癥狀，且熱久必傷陰津，少佐白芍、山藥、浮小麥、五味子等斂津止汗。總體用藥以大量甘溫、甘平的補益藥溫補、平補中氣而除大熱，氣血兼顧，并配伍少量辛寒質輕之品升清陽而透熱，配以理氣健脾藥暢達中焦，佐以酸收斂陰藥，諸藥共用則元氣得復而熱自除。

3.2 陰虛發熱

本證用藥充分體現了“滋水制火”、“滋陰涵陽”之法，重點選用滋陰和清熱藥。如張景岳所說:“陰虛者能發熱，此以真陰虧損，水不制火也……則治當壯水，壯水之法，只宜甘涼，不宜辛熱。［7］”經統計滋陰藥多用甘苦寒的生地黃、知母、鱉甲、麥冬等養陰泄熱;清熱藥多用青蒿、牡丹皮、地骨皮、銀柴胡等辛寒、甘寒之品透熱除蒸，但陰虛發熱者多伴有盜汗、口干傷津之癥，而青蒿等辛寒上浮之性易損陰液，故多配伍咸寒沉降的鱉甲引其入陰分而透伏熱，多配伍生地黃、知母滋水生津，可謂透潛相合、升降同調;佐以少量甘草、黃芪、當歸等補益氣血藥固護正氣;少佐五味子、白芍、山藥等收澀斂陰。總體用藥以甘苦寒的滋陰清熱藥為主，配伍咸寒質重沉降和辛寒質輕透散之品潛降虛火、清透伏熱，少佐酸收藥以防苦寒、辛寒傷津，佐以甘平、甘溫的補益藥以防大量寒涼藥傷正，諸藥配伍則火自寧熱自退。

3.3 陽虛發熱

此證實為“真寒假熱”之候，治療以用熱遠熱之反治法。張景岳云:“若以陽虛發熱，則只宜益火。益火之法，只宜溫熱，大忌寒涼”。經統計組方以補益氣血和溫陽并重，補益藥多為甘平、甘溫的甘草、白術、黃芪、當歸、黨參等以助氣血生化之源，溫陽藥多用附子、干姜、肉桂等辛熱藥大補命門之火。但研究發現，此證治療在使用溫熱藥的基礎上多配伍甘草，本是虛陽浮越難歸火宅，若盡用純陽剛燥之品則燥烈之性無所約制，而性平緩和之甘草可制約辛熱藥之燥烈，汪昂言其可“緩姜附之上僭也”［8］;配以白芍、山茱萸等酸收藥可斂陰兼制附桂之燥熱;佐以龍骨、牡蠣可重鎮潛陽，固澀止脫，不令浮越之氣游散于外;少佐生地黃、知母等，所謂“陽虛之極，陰必躁”［9］，陰陽互根互用，少量滋陰藥意在陰中求陽，亦固護耗散之陰津?？傮w用藥以甘平、甘溫的補益藥和辛熱的溫陽藥并重，佐以酸收、重鎮沉降的固澀藥斂陰秘陽，元陽得歸火宅則大熱自除，再根據病情少量反佐滋陰藥，陰陽相濟標本兼治。

3.4 氣陰兩虛發熱

此類病證乃氣陰兩傷、津液虧損，組方首重養陰生津、補氣透熱。滋陰藥多用甘苦寒之麥冬、生地黃、知母和甘咸寒之鱉甲等，麥冬滋養肺胃之陰、生津止渴，生地黃補腎水真陰之不足，知母瀉火而潤腎燥，鱉甲咸寒質重滋養腎水，其沉降之性又可斂陽熱而使其歸于陰。補氣藥多用黃芪、太子參、甘草、黨參等甘平、甘溫之品益氣生血。清熱藥多用石膏、牡丹皮、青蒿、柴胡等，石膏辛寒且色白入肺能透散熱邪;牡丹皮藥用部位為根皮且色赤入血，可清透血分伏熱［10］;青蒿苦辛質輕，多與質重咸寒之鱉甲配伍而被引入陰分清透熱邪;佐以山藥、五味子等收澀斂津藥?？傮w用藥以大量甘苦寒、甘平的滋陰、補氣藥為主，配伍咸寒之品斂降熱邪、辛寒之品透散伏熱，為防苦辛傷陰，佐以少量收斂陰津藥，可謂升降相宜、透瀉相佐。

4 總結

綜上所述，幾種證型的虛熱證皆用到甘溫的補益藥和甘苦寒的滋陰清熱藥，配伍酸收、沉降或重鎮藥，并佐以味辛透散之品，有升有降、有收有散。不同之處在于，氣虛發熱以補中氣為主，氣血兼顧，少佐升舉清陽和理氣健脾藥;陰虛發熱以滋陰清熱為主，多配伍質重斂降藥而少佐輕宣之品;陽虛發熱以溫陽補益并重，配以重鎮酸收藥，少佐滋陰之品以陰中求陽;氣陰兩虛發熱補氣滋陰并重，配以質重沉降藥而少佐清透。

此外，由于所用清熱藥并不局限于清虛熱藥，而是涉獵廣泛，如牡丹皮、玄參、石膏等也常被用到，因此筆者認為是否應設定“清虛熱藥”值得認真思考和進一步探討。各證型的臨床表現和病機不同，治療不宜見熱即清、見虛即補，關鍵在于諸藥間的配伍。虛者正氣虧損，甘溫、甘平類藥可補益脾胃、充盈氣血;熱久必耗陰津，甘寒之品可養陰生津;辛散輕透類可通調肺衛使邪熱得出;酸收重鎮者防辛散太過又可助腎精閉藏斂陰秘陽。故臨床需綜合辨證，才可達到治病必求于本之宗旨，望筆者的研究能為此類病證的臨證施治提供借鑒和參考。

［1］朱文鋒.常見癥狀中醫鑒別診療學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:32-33.

［2］周仲瑛.中醫內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2004: 905-909.

［3］王永炎，魯兆麟.中醫內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:87-88.

［4］國家中醫藥管理局.GB/T 16751.3-1997·中醫臨床診療術語治法部分［S］.北京:中國標準出版社，1997:7.

［5］高學敏.中藥學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2002:174-179.

［6］張年順，吳少禎，張海凌.李東垣醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，2006:11-12.

［7］張景岳.景岳全書［M］.山西:山西科學技術出版社，2006: 28.

［8］ 清·汪昂.醫方集解［M］.劉洋，校注.北京:中國醫藥科技出版社，2011:102.

［9］清·馮兆張.馮氏錦囊秘錄［M］.北京:中國中醫藥出版社，1996:327.

［10］明·李時珍.本草綱目［M］.柳長華，柳璇，校注.北京:中國醫藥科技出版社，2011:856.

R285.1

A

1006-3250(2015)06-0734-03

2015-04-08

張夢奇(1987-)，女，河南鶴壁人，在讀碩士，從事中藥藥性理論的文獻及臨床研究。

△通訊作者:賈德賢，女，教授，從事中藥藥性理論的文獻及臨床研究，Tel:010-64286306，E-mail:jiadexian@bucm.edu.cn。