外踝撕脫骨折治療體會

鄧勇 徐楊博 魯曉波

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨與關節(jié)科 四川 瀘州 646000)

踝關節(jié)骨折是骨科較為常見的損傷之一，發(fā)病率位于各關節(jié)內(nèi)骨折首位，約占全身骨折總數(shù)的3.92%［1］，其處理和治療較復雜，處理不當容易造成關節(jié)疼痛、不穩(wěn)、踝關節(jié)反復扭傷，關節(jié)畸形和創(chuàng)傷性關節(jié)炎，導致疼痛、功能障礙，嚴重影響患者的日常工作生活。既往踝關節(jié)骨折的治療重點放在內(nèi)踝骨折上，相對忽視了外踝骨折的治療，近幾年來的研究表明，外踝骨折在踝關節(jié)骨折的處理中有極為重要的位置。筆者于2011年03月－2013年06月，手術治療外踝撕脫骨折25例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

患者共25例，男性11例，女性14例，平均年齡為38.6 ±4.4 歲，右側10例，左側15例，其中18例患者同時伴有二度以上距腓前韌帶損傷。踝關節(jié)扭傷導致外踝撕脫骨折，主要臨床表現(xiàn)，踝關節(jié)腫脹疼痛，外踝處可有淤血，瘀斑，壓痛明顯。前抽屜實驗，內(nèi)翻實驗陽性，影像學檢查，X 片可見外踝尖處骨折，CT 重建可以更好地診斷(圖1)。

圖1 外踝骨折術前

1.2 治療方法

手術前25例患者均按照R.I.C.E 治療原則對癥處理，急性踝關節(jié)扭傷患者急診給予RICE 治療2 周，即休息(rest)、冰敷(ice)、加壓(compass)和肢端抬高(elevation)［2］，減少疼痛和腫脹的程度，此期間患足避免負重。

手術治療方式包括:一是撕脫骨折復位螺釘固定，韌帶修復術，5例患者行該手術，切口可以骨折處為中心，做縱切口，或后弧形切口，自外踝前做3～4cm 切口，沿腓骨緣向后繞過外踝下緣。對于較大骨折塊，復位后行空心螺釘固定。注意避免穿入關節(jié)面和關節(jié)腔。如骨折較高，橫向螺釘固定亦可

二是骨折塊切除，改良Brostrom 術修復韌帶術，即將較小的骨折塊切除，使用錨定尾線將受損的距腓前韌帶重新縫合，然后將伸肌支持帶加強縫至腓骨前緣以加強外側穩(wěn)定性。切開后去除骨折塊，將近端韌帶瓣連骨膜進一步掀起直到腓骨前緣，用骨銼或咬骨鉗做出骨床，以便將韌帶遠端片段推回到腓骨。用錨釘插入做好的骨床，縫合韌帶的遠側瓣，以重建完整的距腓前韌帶－跟腓韌帶復合體。當拉緊縫線時，助手將踝關節(jié)保持于中立位，輕度外翻，以便將外側韌帶復合體重置于外踝。將近端的韌帶瓣和骨膜縫合于遠端韌帶瓣上，縫合固定，同時行伸肌支持帶加強縫合(圖2)。術后給予石膏外固定6 周，支具保護下逐步功能鍛煉。

圖2 外踝術中，術后

2.療效及評定標準

按照AOFAS 評分標準和X線進行評定，即疼痛，功能和自主活動、支撐情況。最大步行距離，地面步行，反常步態(tài)，前后活動度等給予評分;X片檢查術后內(nèi)固定情況。

3.結果

患者切口均一期愈合，本組患者24 人獲得隨訪，隨訪4－10 個月，平均7.5 個月。24例患者術后6 個月AOFAS 功能評分為91.3 ±2.3。X 片提示踝關節(jié)骨折愈合，關節(jié)間隙良好。隨訪期間無患者出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)癥狀。

4.討論

踝關節(jié)為人體最大的負重關節(jié)，由內(nèi)、外、后三踝及周圍韌帶組成，在行走時負重為人體體重的2～5 倍，且作用于踝關節(jié)的承重應力得到緩沖甚少，故骨折后如果關節(jié)面稍有不平或關節(jié)間隙稍增寬，均可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎［3］，故不管是選擇何種治療方法，需重建踝關節(jié)外側韌帶復合體的穩(wěn)定性，為恢復踝關節(jié)功能建立了基礎。在急性踝關節(jié)扭傷，外側副韌帶損傷占90%，部分患者伴有外踝撕脫骨折。對于外踝撕脫骨折診斷，由于骨折較小或者移位不明顯，采用X 片診斷較為困難，常易漏診，臨床上對于可疑患者應行3D－CT 檢查明確診斷。

外踝撕脫骨折的治療有其特殊性，骨折本身及其骨折塊的大小不是治療的主要目的［4］，而是由于骨折處是外側韌帶的附著點，外側韌帶止點的損傷如果沒有得到及時的修復，就會發(fā)展為陳舊性骨折，踝關節(jié)外側慢性不穩(wěn)。預防踝關節(jié)外側慢性不穩(wěn)是我們治療的主要目的，踝關節(jié)慢性不穩(wěn)，會引起負重時踝關節(jié)應力改變，導致距骨軟骨損傷，最終導致嚴重的踝關節(jié)骨性關節(jié)炎。臨床上對于踝關節(jié)外側損傷重建的手術方式大致可以分為兩類，一類是外側韌帶的原位解剖學重建手術，一類是韌帶的非解剖學重建手術，利用筋膜，或自體、異體肌腱重建外側韌帶［5］。對于非解剖學重建常用術式有:Evans、Chrisman－Snook、Watson－Jones 等手術方式，這些手術術后效果也較好，但是手術方式改變了踝關節(jié)以及距下關節(jié)的力學機制，限制了距下關節(jié)活動，長期可能導致踝關節(jié)炎發(fā)［6］。兩種手術方式相比多數(shù)學者傾向先選擇韌帶的原位解剖重建手術。

由于慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的存在，要求我們對于急性外踝撕脫骨折患者應該早期采用合適的解剖學重建手術，重建踝關節(jié)外側韌帶復合體的穩(wěn)定性，為恢復踝關節(jié)功能建立了基礎。踝關節(jié)骨折未能達到良好復位，特別是外踝較大骨折復位不良、下脛腓聯(lián)合分離整復不滿意、外側韌帶損傷，后期都會遺留關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎［7］。筆者認為，對于急性外踝撕脫患者，手術治療重點是恢復踝關節(jié)外側的穩(wěn)定性。術中探查韌帶損傷情況及骨折塊大小，對于骨塊較大者可以使用螺釘進行穩(wěn)定固定后，在修復加強外側韌帶。對于骨折塊較小者，不能行穩(wěn)定固定者，韌帶的牽拉作用會導致骨折處不愈合，假關節(jié)形成，應該行骨塊切除，使用錨定將韌帶止點于外踝上重建。本手術具有，創(chuàng)傷小，恢復快，較小骨塊切除，避免后期因骨折不愈合導致的慢性疼痛等不適。筆者認為，對于急性踝關節(jié)扭傷導致的外踝撕脫骨折，應該積極、早期采用合適的手術方法及功能鍛煉治療，外側韌帶復合體的早期重建恢復踝關節(jié)功能建立了基礎，能夠重建踝關節(jié)外側韌帶復合體的穩(wěn)定性，避免踝關節(jié)慢性不穩(wěn)的出現(xiàn)。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學［M］版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:743.

［2］ Popovic N，Gillet P.Ankle sprain.Management of recent lesions and prevention of secondary instability.Rev Med Liege，2005，60:783－788.

［3］ 敬三懷.踝關節(jié)開放性骨折脫位的內(nèi)固定治療［J］，中華骨科雜志，1993，13(4):277.

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［5］ Miller AG Raikin SM Ahmad J.Near－anatomic allograft tenodesis of chronic lateral ankle instability［J］.Foot Ankle Int 2013 34(11)1501－1507.

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［7］ Glazebrook MA.Evidence based indications for ankle arthroseopy.Arthroscopy.2009;25(12):1478－1490.