聚集解決護理模式預防肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再次出血的效果觀察

譚慶紅，嚴健芬，鐘運蓮，李思珍，史娜

(暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院消化內科，廣東深圳518020)

·護理·

聚集解決護理模式預防肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再次出血的效果觀察

譚慶紅，嚴健芬，鐘運蓮，李思珍，史娜

(暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院消化內科，廣東深圳518020)

目的觀察聚集解決護理模式對肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再次出血的預防作用。方法將120例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者按照奇偶數字法隨機均分為對照組與觀察組各60例，分別采用常規護理與聚集解決護理模式。比較兩組預防再出血效果、護理干預前后焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評分、游離肝靜脈壓(FHVP)、肝靜脈楔壓(WHVP)及肝靜脈壓力梯度(HVPG)的變化、靜脈主干血流動力學及脾靜脈血流動力學變化情況。結果觀察組預防再出血效果顯著優于對照組(P＜0.05)；觀察組護理干預后SAS及SDS評分顯著低于干預前及對照組護理干預后(P＜0.05)；觀察組護理干預后WHVP及HVPG水平較護理干預前顯著降低(P＜0.05)；兩組護理干預后血流動力學指標均較護理干預前顯著降低(P＜0.05)；兩組護理干預前后脾靜脈內徑(Dpv)差異均無統計學意義(P＞0.05)，但兩組護理干預前后脾靜脈流速(Vpv)及流量(Qpv)差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結論聚集解決護理模式能夠更好地預防肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再出血，應在臨床上加以推廣應用。

聚集解決護理模式；肝硬化；食管胃底靜脈曲張；再出血

關于食管胃底靜脈曲張破裂出血的護理國內已有較多報道，大多數均為常規護理，而相關文獻報道稱，常規護理效果一般，不能滿足患者的根本需求。聚集解決模式是近年來臨床護理的一個熱點，又稱“聚焦解決模式”[1-2]，它是20世紀70年代Steve de Shazer首先提出來的，在近幾十年的發展過程中，該模式逐漸應用于臨床護理中并取得了較為理想的護理效果[3-5]。然而，國內外鮮有文獻資料報道將該護理模式應用于肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再次出血的預防過程中。本研究著重探討了聚集解決護理模式對肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再次出血的預防作用，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年11月至2013年11月入住我院的120例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者，其中男性71例，女性49例；年齡39～76歲，中位年齡59歲；Child分級中，A級、B級和C級分別為50例、40例和30例。本組患者均經醫院倫理委員會批準，且均經患者本人知情同意。將本組患者按照奇偶數字法隨機均分為對照組與觀察組各60例，兩組患者在一般資料方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組本組主要采用常規護理干預：(1)飲食護理?；颊邩O易出現惡心、嘔吐、嘔血以及休克等癥狀，在出現上述癥狀時應禁食。一般患者在出血停止24 h之后應開始給流質飲食，注意少量多餐，宜溫涼不宜過熱。對于有水腫或者腹水的患者，應限制其鈉鹽的攝入量。(2)加強心理支持。肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者患病時間長，且易復發，因此極易使得患者出現焦慮、抑郁、緊張、焦躁以及易怒等方面的不良情緒反應，指導家屬應以寬容及理解的態度對待患者，護理人員應盡可能為其提供一個舒適、溫馨的修養環境，并鼓勵其樹立戰勝病魔的信心，保持樂觀、積極的情緒，并配合醫生治療。(3)口腔及皮膚護理。由于出現惡心、嘔血等癥狀，患者口腔帶有腥臭味道，應每日使用生理鹽水漱口2～3次；對于口唇干裂者而言，應涂抹一些石蠟油；對于浮腫患者，應加強對其皮膚進行護理，以防止褥瘡的發生[6]。

1.2.2 觀察組本組主要采用聚集解決護理模式進行干預：(1)對護理人員進行培訓。護理人員均為本科室護士，工齡≥3年，均完成了聚焦解決模式相關內容的培訓，主要內容有：①由本院心理專家對本科護士傳授聚焦解決模式知識；②閱讀相關書籍及文章；③各成員探討聚焦解決模式的應用。(2)干預的實施：自患者入院之日起便與其和睦溝通，建立良好的信任關系，交流時按問題的展開循序漸進完成，主要分為5個步驟：①描述問題。了解患者為了解決肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血曾經所做的努力，便于增強個體的自信心。②構建目標。同患者一起進行商討，根據患者的描述作為可能的前進目標，若問題得以解決，患者的狀況會與現狀有何差異。③探查例外。正面引導患者認識肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血對自己及其家庭所產生的影響，并與患者繼續探討之前問題不嚴重或者不發生時的狀況。④給予反饋。根據前面的探討內容，對患者的資源及優勢進行挖掘，通過稱贊的途徑將患者曾經的努力及時加以反饋，以此來消除患者心存的疑慮并增強實現自己曾設定目標的信心。⑤評價進步。及時對患者的心理硬度方式加以評價，幫助患者學會獲得來自各個方面的支持，患者一旦在原有的基礎上取得進步，護理人員就應給予充分地肯定與贊揚，并進一步幫助他們朝著自己之前所設定的目標來提升自己[7]。本組共干預1～6次，時間為20 min～1.5 h，平均(45.3±16.7)min，在與患者溝通時均有家屬陪伴。其中，④、⑤可根據具體談話及自己的情緒表現穿插于前面幾項中。

1.3 檢查方法

1.3.1 術前檢查在行超聲檢查與肝靜脈壓力梯度測定的前2 d應該避免進行胃腸道鋇餐造影與膽道造影，檢查前1 d的晚餐應以清淡、少渣的食物為主，飯后應禁食12 h。檢查當天早晨，應禁早餐與飲水，確?；颊哂诳崭範顟B下進行檢查。此外，還應禁止劇烈運動，保持靜息狀態。

1.3.2 超聲檢查方法采用邁瑞彩色多普勒超聲儀，探討頻率為3.0 MHz，行腹部超聲診斷，具體位置分布為：(1)右側肋間斜切，門靜脈主干距離門靜脈左右分支位置約1.5 cm處；(2)左側肋間斜切，門靜脈位于皮膚腺體尾后方僅脾門部2 cm處；(3)腸系膜門靜脈匯合處近端約1 cm處。

1.4 觀察指標超聲分別檢測肝靜脈自由壓(FHVP)、肝靜脈楔壓(WHVP)、肝靜脈壓力梯度(HVPG)以及肝靜脈主干內徑(Dpv)、流速(Vpv)、流量(Qpv)。治療過程中使用電子血壓計對患者心率(HR)及平均動脈壓(MAP)進行測定分析。同時觀察護理干預前后脾靜脈血流動力學變化指標。護理干預前后采用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)評分，觀察患者的抑郁和焦慮情況。

1.5 療效判定標準兩組隨訪時間均為患者出院后6個月。有效：隨訪過程中無再出血者；無效：隨訪過程中反復再出血者。

1.6 統計學方法應用SPSS17.0軟件對本研究數據進行統計分析，計量資料以均值±標準差(±s)表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組預防再出血效果比較對照組與觀察組治療有效例數分別為43例及56例，有效率分別為71.67%及93.33%，差異具有統計學意義(χ2=4.293，P= 0.032)。

2.2 兩組護理干預前后的SAS及SDS評分比較對照組護理干預后SAS及SDS評分稍低于護理干預前，但上述評分差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組護理干預后SAS及SDS評分均顯著低于護理干預前，且上述評分差異均具有統計學意義(P＜0.05)，且觀察組護理干預后上述評分均顯著小于對照組護理干預后(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組護理干預前后SAS及SDS評分比較(±s，分)

表1 兩組護理干預前后SAS及SDS評分比較(±s，分)

注：與對照組護理后比較，aP＜0.05。

組別S D S評分時間S A S評分對照組( n = 6 0 ) 5 2 . 1 8 ± 8 . 1 6 4 8 . 2 6 ± 7 . 7 7 1 . 4 3 7 0 . 0 8 2 5 2 . 0 9 ± 8 . 0 8 3 9 . 8 7 ± 5 . 5 4a7 . 3 8 2 0 . 0 1 6護理前護理后t值P值觀察組( n = 6 0 )護理前護理后t值P值5 4 . 5 6 ± 8 . 3 8 4 9 . 3 9 ± 7 . 2 6 1 . 0 2 9 0 . 1 2 8 5 4 . 0 4 1 . 2 5 . 9 9 1 0 . 0 3 7

2.3 兩組護理干預前后FHVP、WHVP及HVPG變化比較對照組護理干預前后的FHVP、WHVP及HVPG水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，觀察組護理干預后WHVP及HVPG水平較護理干預前明顯降低(P＜0.05)，且低于對照組護理干預后(P＜0.05)，但FHVP與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組護理干預前后的FHVP、WHVP及HVPG變化比較±s，mmHg)

表2 兩組護理干預前后的FHVP、WHVP及HVPG變化比較±s，mmHg)

注：與對照組護理后比較，aP＜0.05；與對照組護理后比較，bP＞0.05，1 mmHg=0.133 kPa。

組別對照組(n=60) HVPG 12.96±3.82 12.32±3.37 0.653 0.277 13.00±4.01 10.25±3.86a3.968 0.039時間護理前護理后t值P值觀察組(n=60) t值P值護理前護理后FHVP 7.60±2.01 7.93±2.59 0.926 0.108 7.64±2.12 8.05±2.33b1.256 0.087 WHVP 20.82±7.02 19.39±6.17 1.021 0.093 20.69±6.77 17.95±4.28a4.283 0.034

2.4 兩組護理干預前后肝靜脈主干血流動力學變化比較兩組護理干預后血流動力學指標均較干預前顯著降低(P＜0.05)，與對照組護理后比較，觀察組下降更明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組護理干預前后靜脈主干血流動力學變化比較s)

表3 兩組護理干預前后靜脈主干血流動力學變化比較s)

注：與對照組護理后比較，aP＜0.05。

組別對照組(n=60)時間護理前護理后t值P值觀察組(n=60)護理前護理后t值P值內徑(cm) 1.41±0.29 1.30±0.22 2.981 0.045 1.40±0.30 1.21±0.18a4.971 0.028流速(cm/s) 17.86±4.29 15.03±3.56 4.175 0.031 17.90±5.01 13.22±3.12a8.199 0.014流量(ml/s) 16.00±6.03 14.50±5.21 5.287 0.026 15.89±6.00 12.79±4.34a9.087 0.011

2.5 兩組護理干預前后脾靜脈血流動力學變化比較兩組護理干預前后脾靜脈內徑Dsv差異均無統計學意義(P＞0.05)，但兩組護理干預前后脾靜脈Vsv及Qsv差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組護理干預前后脾靜脈血流動力學變化比較(±s)

表4 兩組護理干預前后脾靜脈血流動力學變化比較(±s)

注：與對照組護理后比較，aP＞0.05。

組別對照組( n = 6 0 )護理前護理后t值P值觀察組( n = 6 0 )護理前護理后t值P值1 . 0 8 ± 0 . 2 5 1 . 0 6 ± 0 . 2 1 0 . 0 6 7 0 . 9 1 5 1 . 1 0 ± 0 . 2 8 1 . 0 7 ± 0 . 2 4a0 . 0 7 9 0 . 8 6 8 2 4 . 0 2 ± 6 . 0 0 1 9 . 9 1 ± 4 . 0 5 3 . 2 8 9 0 . 0 4 1 2 3 . 8 8 ± 5 . 9 6 1 7 . 2 8 ± 3 . 8 2a5 . 9 7 1 0 . 0 2 9 1 3 . 2 2 ± 5 . 4 1 1 1 . 8 7 ± 3 . 2 8 4 . 9 2 5 0 . 0 3 4 1 3 . 4 0 ± 5 . 0 6 1 0 . 1 3 ± 3 . 0 7a7 . 8 2 1 0 . 0 2 4時間內徑( c m )流速( c m / s )流量( m l / s )

3 討論

聚焦解決模式是由Steve de Shazer于20世紀70年代末提出的。與傳統的問題解決模式相比，該模式是一種充分尊重個體、相信個體的力量及自身資源和潛能的干預模式，最常用于臨床心理咨詢和治療，對患者術后的治療和康復有重要價值。近年來，該模式在國際護理領域得到廣泛的應用，國內實施的尚比較少。現代護理模式強調的不僅僅是對疾病的護理。還應包括患者的健康促進和疾病預防。聚焦解決模式對護理的意義在于護理工作不僅僅是解決問題，還包括通過調動各種資源來維護健康，對患者自身創造力和想象力進行培養。這種模式把解決問題作為護理的一部分，同時強調解決問題和培養能力并重，這便要求護士對護理哲理進行重新的思考，把護理對象的重心轉移到幫助患者利用自身資源建構解決方案，最終達到恢復健康的目的。

門靜脈高壓癥指的是由于各種綜合因素而引起的門靜脈系統壓力升高所致的一組臨床綜合征，引起該病的最為常見的因素為肝硬化。門靜脈高壓癥的基本病理學及生理學特征為：門靜脈系統血流受阻以及體內血管活性物質平衡打破而使得血流量顯著增大，門靜脈及其屬支血管內靜力壓顯著升高且伴有側支循環的形成[8-9]。臨床上在對患者進行藥物進行治療的同時，還應采取必要的護理干預對策，這樣才能對患者再出血進行很好的預防。常規護理方法效果一般，不能滿足患者對護理效果的根本要求。本研究主要采用了聚集解決護理模式，這在國內尚屬首次報道，也是本研究的一大創新之處。

由前所述可知，肝硬化門脈高壓的形成的原因主要是門靜脈流出通道受阻、血流速度變小以及門靜脈系統處于高動力血流狀態，從而使得門靜脈系統血流量顯著增多。由于超聲檢查簡單、無創、可重復性強以及準確性較高等，已經逐漸成為臨床觀察肝硬化門脈高壓血流動力學變化的最為常見的方法[10]。本研究結果顯示，經護理后，收縮門靜脈主干內徑顯著收縮，且門靜脈主干血流流速、脾靜脈血流速度以及門脈系統血流量均顯著降低。此結果表明聚集解決護理模式在降低門脈壓力等方面發揮著十分重要的作用。同時，本研究對患者的心理狀況進行了研究，發現觀察組護理干預后SAS及SDS評分均顯著低于護理干預前，且觀察組護理干預后上述評分均顯著小于對照組護理干預后，也表明聚集解決護理模式對改善患者抑郁、焦慮等不良情緒具有確切的作用。

綜上所述，與常規護理模式相比，聚集解決護理模式能夠更好地預防肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再出血，應在臨床上加以推廣應用。

[1]張文杰,許勤,郭紅梅,等.聚焦解決模式在2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者隨訪管理中的應用[J].中華護理雜志,2011,46 (3):237-240.

[2]高人杰,徐金順,朱才義.超聲診斷青少年因肝硬化致門脈系統血栓一例[J].海南醫學,2013,25(6):923-924.

[3]趙艷秋,孫關農.聚焦解決模式在宮頸癌患者護理中的應用[J].中國醫藥導報,2011,8(33):132-133.

[4]吳芙蓉,馮曉蓉,晏翠香.聚焦解決模式應用于乳腺癌根治手術效果評價[J].護士進修雜志,2013,28(18):1669-1671.

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Prevention effect of solution-focused nursing on rebleeding in patients with cirrhosis and esophageal varices.

TAN Qing-hong,YAN Jian-fen,ZHONG Yun-lian,LI Si-zhen,SHI Na.Department of Gastroenterology,Shenzhen People's Hospital,the Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the preventive effect of solution-focused nursing on rebleeding in patients with esophageal and gastric variceal bleeding.MethodsTotally 120 patients of esophageal and gastric variceal patients were randomly divided into control group and observation group with 60 cases in each group,and they were given routine nursing or solution-focused nursing,respectively.The effects of prevention of rebleeding,SAS,SDS scores, FHVP,WHVP,HVPG,main changes of hemodynamic changes of the splenic vein,hemodynamic changes before and after nursing intervention were compared.ResultsThe effect of prevention of rebleeding in the observation group was significantly better than that in the control group(P＜0.05).Both the SAS and SDS scores in the observation group were lower than those in the control group after nursing intervention(P＜0.05).Compared to before nursing intervention,WHVP and HVPG levels in the observation group were significantly decreased after nursing intervention(P＜0.05).There were no statistical differences in splenic vein(Dpv)before and after the intervention(P＞0.05),but there were statistical differences in splenic venous flow(Vpv)and flow volume(Qpv)in the two groups before and after nursing intervention(P＜0.05).ConclusionThe solution-focused nursing can better prevent esophageal and gastric variceal rebleeding,and it should be widely applied in clinical practice.

Solution-focused nursing;Cirrhosis;Esophageal varices;Rebleeding

R473.5

A

1003—6350（2015）01—0145—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0052

2014-06-26)

譚慶紅。E-mail：921625238@qq.com