甲氨蝶呤聯合米非司酮治療早期異位妊娠的有效性及其對生育力的影響

劉云婷，褚樹枝

（1.康保縣人民醫院婦產科，河北 康保 076500；2.張北縣縣醫院婦產科，河北 張北 076450）

甲氨蝶呤聯合米非司酮治療早期異位妊娠的有效性及其對生育力的影響

劉云婷1，褚樹枝2

（1.康保縣人民醫院婦產科，河北 康保 076500；2.張北縣縣醫院婦產科，河北 張北 076450）

目的 觀察甲氨蝶呤聯合米非司酮治療早期異位妊娠的臨床療效、不良反應及遠期影響。方法納入2011年1月至2013年6月在我院婦產科診斷為早期異位妊娠的患者85例，采用隨機數字表法分為觀察組43例，對照組42例。觀察組使用甲氨蝶呤肌肉注射聯合米非司酮口服，對照組單用甲氨蝶呤，治療后比較兩組患者的臨床療效、起效時間及不良反應，并隨訪觀察治療后一年半的妊娠情況。結果兩組患者的終止妊娠成功率比較差異無統計學意義（P=0.745）；但觀察組起效時間較對照組快，血β-hCG轉陰時間、包塊消失時間及住院時間少于對照組(P=0.001、P=0.002、P=0.000）。兩組一年半隨訪術后宮內妊娠、再次異位妊娠和繼發性不孕情況比較差異均無統計學意義(P=0.910、P=0.682、P=0.782)。結論甲氨蝶呤與米非司酮聯合應用于終止早期異位妊娠療效確切，不良反應較少，療程和術后恢復較單用甲氨蝶呤短，且對遠期生育力無影響，值得臨床推廣使用。

甲氨蝶呤；米非司酮；異位妊娠；隨機對照試驗

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)。異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，發病率約2%[1]，近年來，由于血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)的早期測定、經陰道超聲檢查的廣泛應用，異位妊娠患者早期診斷和治療率升高，從而使患者的存活率和生育保留能力明顯提高[2]。

保守治療的藥物選擇方面，甲氨蝶呤屬抗代謝藥物，作用于滋養細胞，干擾DNA和RNA合成，目前已在臨床廣泛應用。而米非司酮是一種強有力的抗孕酮藥物，能使孕酮失去活性，黃體溶解，使依賴黃體發育的胚囊壞死，從而達到殺胚目的。目前以這兩者在臨床應用最為廣泛，但對兩者聯合使用的療效報道結果不盡相同。本研究采用隨機對照研究方法，納入河北省康保縣人民醫院婦產科2011年1月至2013年6月的早期異位妊娠患者，觀察甲氨蝶呤聯合米非司酮干預的療效，旨在比較甲氨蝶呤配伍米非司酮與單用甲氨蝶呤在臨床療效、安全性及對患者遠期影響方面的差異，為異位妊娠患者的藥物保守治療提供臨床證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年6月在我院婦產科診斷為早期異位妊娠的患者85例，依據病史+婦科檢查+血β-hCG+超聲診斷確認。采用隨機數字表法分為觀察組(聯合用藥)43例，對照組(單用甲氨蝶呤)42例，兩組患者在平均年齡、孕齡、血β-hCG水平、異位妊娠包塊直徑等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較(±s)

表1 兩組患者的基本資料比較(±s)

觀察組對照組t值P值43 42 31.22±4.51 29.32±9.26 1.207 0.231 49.71±7.28 51.5±10.28 -0.928 0.356 1031.84±561.57 1156.67±633.48 -0.962 0.339 2.84±1.24 3.01±1.75 -0.518 0.606

1.2 納入標準 (1)無藥物治療禁忌證；(2)異位妊娠未發生破裂；(3)異位妊娠包塊直徑＜6 cm；(4)血β-hCG＜3 000 mIU/L；(5)無明顯活動性內出血。

1.3 干預措施 所有患者均住院治療，治療期間絕對臥床。觀察組采用連續肌肉注射甲氨蝶呤，0.4 mg/(kg·d)，1次/d，連續5 d；并于第2天。對照組單用肌肉注射甲氨蝶呤，劑量同觀察組。治療過程中應用血β-hCG和超聲檢查進行嚴密監護，監測血常規及肝腎功能情況。

1.4 評價指標 (1)成功終止妊娠標準：①血β-hCG降至正常；②臨床癥狀明顯好轉或消失；③超聲檢查提示異位妊娠包塊縮小或消失；④妊娠囊縮小或消失。(2)遠期影響：術后1年半電話隨訪再妊娠相關情況。

1.5 統計學方法 實驗數據資料采用Excel2007整理錄入，應用SPSS11.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，樣本率及構成比的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 終止異位妊娠效果比較 觀察組終止妊娠成功率為81.39%，對照組為78.57%，兩者經χ2檢驗，差異無統計學意義(χ2=0.106，P=0.745)，見表2。

表2 兩組患者終止異位妊娠效果比較（例）

2.2 起效時間比較 觀察組血β-hCG轉陰時間、包塊消失時間及住院時間均少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療起效時間比較(±s)

表3 兩組患者的治療起效時間比較(±s)

觀察組對照組t值P值43 42 17.10±6.81 23.82±11.12 -3.369 0.001 28.23±7.55 33.34±6.80 -3.276 0.002 ) 12.91±4.24 20.12±5.81 -6.547 0.000

2.3 再妊娠情況比較 85例患者中有61例有生育需求，通過治療后1年半隨訪，兩組的術后宮內妊娠、再次異位妊娠、繼發性不孕情況比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后再妊娠情況比較[例（%）]

2.4 不良反應 干預后，兩組患者復查血常規和肝、腎功能均無異常。觀察組出現惡心嘔吐2例，對照組出現口腔潰瘍1例，停藥后消失。

3 討論

近年來，異位妊娠的發病率快速上升，呈現年輕化趨勢，與過去20年相比較，美國異位妊娠的發生率增加了6倍，英國增加了4倍[3]。異位妊娠的病因眾多，而輸卵管炎癥(包括輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎)被認為是異位妊娠的主要病因[4]。輸卵管黏膜炎可使黏膜皺褶粘連，管腔變窄，纖毛功能受損，從而導致受精卵在輸卵管內運行受阻而于該處著床；輸卵管周圍炎則常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，蠕動減弱，影響受精卵運行[5]。異位妊娠破裂會引起急性大出血從而危及生命，因此異位妊娠的早期診斷與治療顯得尤為重要。近年來血β-hCG的測定的廣泛應用及相關影像學檢查的普及提高了本病的早期診出率。早期治療方面有手術治療和保守治療兩大類。手術治療的優點為成功率高、住院時間短等；缺點則是手術費用相較高，術后盆腔感染粘連從而導致繼發性不孕的概率上升。面對日益增多的要求保留生育能力的患者，保守治療的優勢凸現出來。

異位妊娠目前較為成熟的保守治療藥物為甲氨蝶呤，治療機制是抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[6]。不良反應主要表現為肝功能損害、消化道反應、骨髓抑制等，經對癥治療后均很快恢復，未發現存在遠期不良反應[7]。米非司酮是一種孕酮拮抗劑，治療機制為釋放內源性前列腺素，使妊娠絨毛組織及蛻膜變性；同時促進黃體生成素下降，從而使黃體萎縮，依賴黃體發育的胚囊壞死而發生流產[8]。其不良反應主要表現為部分患者輕微惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛、肛門墜脹感和子宮出血，發生率低，一般不需特殊治療。

本研究將甲氨蝶呤與米非司酮合用，與單用甲氨蝶呤相比，終止妊娠成功率分別為81.40%和78.57%，差異無統計學意義，臨床療效相似。而在時間療效上，合用組患者的β-hCG轉陰時間、包塊消失時間及住院時間均少于單用組，提示甲氨蝶呤聯合米非司酮使用有縮短療程幫助患者盡快恢復的作用。兩組在遠期宮內妊娠、再次異位妊娠、繼發性不孕及不良反應方面尚無差異，提示聯合使用對遠期生育力無影響。

綜上所述，甲氨蝶呤與米非司酮合用于終止早期異位妊娠療效確切，不良反應較少，療程和術后恢復時間較單用甲氨蝶呤短，且對遠期生育力無影響，值得臨床推廣使用。

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R714.22

B

1003—6350（2015）03—0430—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0155

2014-08-18)

張家口市科學技術與地震局項目（編號：20140564）

褚樹枝。E-mail：zjkcsz2013@163.com